難于確診的食道結(jié)核１例分析

高麗群

1 病例資料

男，26歲。因無明顯誘因出現(xiàn)吞咽疼痛，偶有低熱，活動(dòng)后時(shí)有氣短，伴乏力、消瘦一個(gè)月入院。無咳嗽、咳痰及聲音嘶啞，雙肺呼吸音清；腹部平軟，無壓痛，未及包塊；全身未觸及淺表腫大淋巴結(jié)；否認(rèn)結(jié)核及肝炎病史?；?yàn)檢查：血白細(xì)胞13.90×10⁹/L，血紅蛋白121g/L，粒細(xì)胞12.20×10⁹，紅細(xì)胞沉降率46.00 mm/h；尿潛血2+，紅細(xì)胞3~5個(gè)/高倍鏡視野，酸堿度pH 6~7；癌胚抗原0~5 ng/ml。

食道鋇餐造影：食道中下段不規(guī)則狹窄、充盈缺損及黏膜破壞，可見小龕影，鋇劑通過輕度受阻，周圍見軟組織腫塊，病變段食管未見明顯蠕動(dòng)及張縮，考慮為中段食道癌。

胸部CT檢查：縱隔內(nèi)見多個(gè)腫大淋巴結(jié)（圖1），邊界欠清，主要位于隆突下，食管前方，部分融合成團(tuán)，腫大淋巴結(jié)壓迫食道前壁及側(cè)壁，并與食道分界不清。增強(qiáng)掃描部分淋巴結(jié)不均勻強(qiáng)化，肺內(nèi)未見異常病灶（圖2）。提示為食道癌。

食道鏡活檢病理：食道慢性潰瘍性病變（圖3）。結(jié)合抗炎對(duì)癥治療2周復(fù)查，胸部CT示：右肺上葉尖段見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影（圖4），部分融合斑片狀，氣管前腔靜脈及管隆突下見軟組織腫塊影，密度不均，隆突下軟組織影與局部食管相通。疑食道結(jié)核，遂行PPD化驗(yàn)檢查：結(jié)果為強(qiáng)陽性。綜合臨床，考慮本例為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核累及食道伴肺內(nèi)支氣管播散可能性較大。

2 討論

食道結(jié)核臨床極為少見，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道繼發(fā)性食道結(jié)核較常見，可歸納為以下五種［1，2］：①食道原有病變?nèi)缡车姥?、潰瘍、腫瘤或機(jī)體抵抗力極度低下，當(dāng)食用被結(jié)核桿菌污染的的食物及吞咽大量結(jié)核桿菌時(shí)，結(jié)核菌易在受損的的食道黏膜處感染并發(fā)展為食道結(jié)核；②食道周圍結(jié)核直接侵犯食道，如縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、肺結(jié)核、胸椎結(jié)核直接侵犯食道；③由咽喉結(jié)核直接蔓延而至；④氣管旁、支氣管淋巴結(jié)核淋巴液返流而至；⑤全身血行播散性肺結(jié)核的一部分。其中最常見的感染途徑是食道周圍結(jié)核侵犯食道。分析本例考慮由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核破潰累及食道并引起肺內(nèi)支氣管播散所致。

2.1 臨床特點(diǎn) ①臨床癥狀無特異性，幾乎都有吞咽困難及輕度咽下功能障礙，部分患者伴胸骨后疼痛發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、乏力、盜汗及貧血等，表現(xiàn)及發(fā)展過程與食道惡性腫瘤相似；②發(fā)病率低，因此在診斷及鑒別診斷中和容易被忽視；③食道結(jié)核可引起食道憩室和食道狹窄，可并發(fā)食道氣管瘺，食道穿孔引起縱隔炎等。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)檢查是診斷食道結(jié)核的重要手段，以食道鋇餐為首選，但X線檢查缺乏特異性，易誤診為食道惡性腫瘤。CT檢查為輔助手段，對(duì)于食道壁的厚度，有無細(xì)小鈣化、小的壞死腔、食道周圍情況顯示準(zhǔn)確。

2.3 鑒別診斷 食道結(jié)核多發(fā)生于青壯年，低于45歲，女性多見。癥狀較輕，呈非進(jìn)行性吞咽困難，病程多數(shù)較短，皮膚結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性，血清結(jié)核抗體陽性，血沉快。縱隔淋巴結(jié)核引起食道結(jié)核診斷較困難，常誤診為其他病變，食道鏡檢是診斷食道病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但食道結(jié)核由于病灶部位較深，特別是潰瘍性，常常不能通過食道鏡活檢取得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷。本例鋇餐造影表現(xiàn)為充盈缺損、狹窄、潰瘍和竇道改變?nèi)狈μ禺愋裕?］。

食道結(jié)核應(yīng)與食道Ca相鑒別：①食道結(jié)核以管腔狹窄較常見，向心性病變的管壁與正常管壁分界清楚，管腔雖狹窄但仍可見輕度擴(kuò)張，龕影位于腔外，而食道癌反之，充盈缺損明顯，病變偏心性為主，分界截然，低張?jiān)煊盁o擴(kuò)張表現(xiàn)，腔內(nèi)龕影，發(fā)病年齡較大；②食道結(jié)核病程時(shí)間長，往往可以發(fā)現(xiàn)胸或肺部結(jié)核病灶同時(shí)存在，食道癌則極少見；③食道結(jié)核常伴有長期低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；④對(duì)癥藥物治療后癥狀可緩解，而食道癌則進(jìn)行性加重［4］。所以，此類年輕患者應(yīng)詳細(xì)了解病史，反復(fù)活檢，盡早取得病理診斷依據(jù)，在診斷食道癌時(shí)要謹(jǐn)慎。

參考文獻(xiàn)

［1］ Jayanthi V ,Victor S,Nayak VM.Primary and periesophageal tuerculosis.Trop Geogr Med，1990,42:151-156.

［2］ 謝東，蘇丹柯，周小燕，等.良惡性胃腸道間質(zhì)瘤的CT與病理對(duì)照研究.影像診斷與介入放射學(xué)，2006，15（5）：216-219.

［3］ 鄧栓江,越恒忠，薄獻(xiàn)生，等.食管結(jié)核的X線診斷及鑒別診斷.中華放射學(xué)雜志，1994，28（2）：119-121.

［4］ Nagib,Lala,Konchhar R,et al.Maging of esophageal tuberculosis a review of 23 cases.Acta Radiol,2003,44(3):329-333.