蘇國(guó)森　湛建偉

[摘要] 目的:總結(jié)國(guó)產(chǎn)器械在中低位直腸癌手術(shù)中的使用效果。方法:回顧性分析我院2001年1月～2008年8月175例距齒狀線5～8 cm的中低位直腸癌患者的臨床資料,使用常州生產(chǎn)的荷包縫合器、多次使用的吻合器做低位前切除術(shù)。結(jié)果:175例全部順利完成手術(shù),荷包縫合器、多次使用的吻合器、縫合器能滿足手術(shù)要求,全組發(fā)生吻合口漏7例(4.0%),無(wú)一例發(fā)生吻合口狹窄。結(jié)論:國(guó)產(chǎn)荷包縫合器、多次使用的吻合器、縫合器能滿足中低位直腸癌的手術(shù)要求,對(duì)比進(jìn)口器械,費(fèi)用低廉,適合在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌腫瘤;低位前切除術(shù);吻合器

[中圖分類號(hào)] R735.3+7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(b)-018-02

The application of the up-to-date domestic-made instruments in meso-low colorectal cancer resection

SU Guosen, ZHAN Jianwei

(Gaozhou People's Hospital of Guangdong Province, Gaozhou 525200, China)

[Abstract] Objective: To summarize the effect of domestic-made instruments in meso-low colorectal cancer resection. Methods: From January 2001 to August 2008, 175 patients with meso-low colorectal cancer which was 5-8 cm away from dentate line, were carried out low-anterior resection, used pursed-stitching instrument and reusable stapler made in Changzhou of China. The data of the 175 patients were analyzed retrospectively. Results: The 175 patients were operated successfully, 7 cases (4.0%) suffered from stoma fistula, no case occurred anastomotic stricture. Conclusion: Domestic-made instruments can be well used in meso-low colorectal cancer resection. Compared with the imports, it is chip and can be applied generally in impoverished areas.

[Key words] Colorectal cancer; Low-anterior resection; Stapling

吻合器,尤其是雙吻合器技術(shù)的廣泛使用,使中低位直腸癌的手術(shù)操作更加方便,同時(shí)提高了保肛率,降低了吻合口漏的發(fā)生率,但雙吻合使用的幾乎全是進(jìn)口器械,價(jià)格昂貴,在目前條件下很難在我國(guó)廣大地區(qū)普及使用。2001年1月～2008年8月我院對(duì)175例中低位直腸癌使用常州生產(chǎn)的荷包縫合器、多次使用的吻合器、縫合器行中低位前切除術(shù),較好地完成手術(shù),吻合質(zhì)量高,費(fèi)用非常低廉,適合在我國(guó)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)推廣使用?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組175例,其中,男性103例,女性72例;年齡30～91歲,平均52歲。結(jié)合術(shù)前、術(shù)中測(cè)量,腫瘤距齒狀線5～8 cm[1]。腫瘤大體分型:潰瘍型75例,腫塊型54例,縮窄型46例。腫瘤病理學(xué)分型:高分化腺癌51例(29.4%),中分化腺癌89例(50.6%),低分化腺癌35例(20.0%)。臨床病理分期:Dukes A期16例(9.1%),B期58例(33.1%),C期86例(49.1%),D期15例(8.7%)。

1.2 手術(shù)方法

開腹探查證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及盆壁浸潤(rùn)后,在根部或左結(jié)腸動(dòng)脈下結(jié)扎腸系膜下動(dòng)、靜脈,向下分離,注意保護(hù)骶前神經(jīng)叢和腹下神經(jīng),直視下在骶前間隙中用電刀分離,直至肛提肌。前面在直腸生殖膈(Denonvilliers筋膜)前同樣用電刀向遠(yuǎn)端分離以切除該筋膜,在直腸兩側(cè)沿髂血管表面向下分離,切斷側(cè)韌帶時(shí),遠(yuǎn)離腫瘤一側(cè)在根治的前提下,應(yīng)在自主神經(jīng)內(nèi)側(cè)操作,以避免損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng),部分患者直腸中動(dòng)脈較粗,需要妥善結(jié)扎。充分解剖游離腫瘤遠(yuǎn)側(cè)直腸和系膜后,完全或至少切除腫瘤下5 cm系膜、3 cm的腸管。游離完成后,用直角鉗在腫瘤下適當(dāng)?shù)牟课汇Q閉直腸,用500 ml滅菌注射用水灌洗鉗下直腸。遠(yuǎn)端的直腸處理可選擇:①在直腸預(yù)切線上使用荷包鉗及縫線。②在直腸預(yù)切線上使用3 cm或6 cm縫合器關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸。③如患者骨盆狹窄,縫合器難以置入時(shí),將直腸充分游離后外翻到肛門外,在直腸預(yù)切線上用縫合器關(guān)閉直腸,切斷并移去標(biāo)本后將關(guān)閉了的直腸遠(yuǎn)段經(jīng)肛門回送。近端結(jié)腸置上荷包縫合鉗及縫線后切斷,移去標(biāo)本。一般選用康迪31.5 mm或金竹32 mm吻合器,結(jié)腸插入抵釘座后收緊并結(jié)扎荷包線。用碘伏溶液擦洗肛門和直腸,充分?jǐn)U肛后將吻合器插入直腸,與抵釘座對(duì)合后擊發(fā)完成吻合,仔細(xì)檢查近端結(jié)腸及系膜有無(wú)扭轉(zhuǎn),確認(rèn)后旋緊螺旋鈕,并打開保險(xiǎn)進(jìn)行切割吻合。

2 結(jié)果

全組175例,術(shù)中處理直腸遠(yuǎn)端及吻合過(guò)程均順利,無(wú)切割不全,5例吻合后發(fā)現(xiàn)吻合口有泄漏,是因?yàn)槟c壁增厚或有水腫,導(dǎo)致部分腸壁擠壓破裂,均予以手法縫合修補(bǔ)。該5例術(shù)后恢復(fù)良好。175例直腸癌中行根治性切除術(shù)152例(86.6%),其中3例女性直腸癌患者同時(shí)行次全性后盆腔切除術(shù);有23例因各種原因行姑息性直腸癌切除術(shù)。無(wú)一例手術(shù)死亡。術(shù)后發(fā)生切口感染5例(2.8%),經(jīng)換藥后傷口愈合。吻合口瘺7例(4.0%),因有引流管均經(jīng)保守治療后痊愈。無(wú)一例發(fā)生吻合口狹窄。

本組175例中有149例獲隨訪,隨訪率約為85.1%,時(shí)間3個(gè)月～7.5年,平均約為40個(gè)月。術(shù)后有13例患者發(fā)生盆腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā),局部復(fù)發(fā)率為7.4%。

3 討論

Giffen等[2]在1980年首先介紹了雙吻合器技術(shù),遠(yuǎn)端直腸的處理為機(jī)械性的一次性閉合,使遠(yuǎn)端直腸的處理簡(jiǎn)單、方便,避免術(shù)中開放直腸,減少術(shù)野污染機(jī)會(huì),且可以更低位、更近肛門側(cè),因此,只要病情允許,可為更多的中下段直腸癌患者進(jìn)行結(jié)直腸吻合術(shù)。目前國(guó)內(nèi)大醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的部分醫(yī)院廣泛使用該技術(shù),但使用的多為價(jià)錢昂貴的進(jìn)口器械,我國(guó)廣大經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)很難普及使用。本組中低位直腸癌前切除術(shù)結(jié)合了全直腸系膜切除技術(shù)(total mesorectal excision,TME)[1,3],直視下游離全直腸及系膜,盆腔解剖清晰,根據(jù)患者具體情況如直腸及系膜體積的大小選擇使用3 cm或6 cm縫合器或使用荷包鉗關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸,根據(jù)盆腔的寬狹、操作的難易選擇在盆腔內(nèi)或盆腔外關(guān)閉直腸,相對(duì)而言,在盆腔內(nèi)關(guān)閉操作簡(jiǎn)單,且污染少;在盆腔外關(guān)閉可以直視下切除腫瘤,能保證腫瘤遠(yuǎn)端的切除范圍[4]。而使用荷包鉗雖然操作多一點(diǎn),但其體積比縫合器要小得多,可以伸到盆腔更低位置,以處理位置較低的腫瘤,所以雙吻合的流行并不應(yīng)排斥單吻合。三種方法結(jié)合可以處理任何位置的直腸腫瘤,這樣就解決了國(guó)產(chǎn)縫合器體積相對(duì)大、不能變形彎曲的問(wèn)題。本組采用的新一代國(guó)產(chǎn)消化道管狀吻合器大小、使用方法及性能已接近進(jìn)口器械,抵釘座和中心桿可任意方向?qū)?中心桿很小,便于收緊荷包,腸壁切割面積大,保證切割完全。在操作時(shí)除了要按照吻合器的一般規(guī)律外,尤需注意:①對(duì)擬做荷包的部位、待吻合的腸壁,須清除該處的系膜和脂肪垂等,以免因組織太厚而造成吻合口釘合不好或腸壁壓榨,因國(guó)產(chǎn)器械的刀和膠墊的質(zhì)量較進(jìn)口名牌要略差一點(diǎn)。②吻合器為反復(fù)多次使用,拆洗后安裝應(yīng)注意使各部件螺絲復(fù)位,以保證吻合的精確。③吻合器在使用50次后應(yīng)淘汰。④安裝吻合器、縫合器組件時(shí)要檢查釘、切割刀是否齊全,以防止由此而導(dǎo)致的縫合及吻合失敗。

本組吻合口漏發(fā)生率為4.0%,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5-7],遠(yuǎn)較傳統(tǒng)手法縫合的10.0%為低。吻合器吻合術(shù)后發(fā)生吻合口漏的原因同傳統(tǒng)手法操作一樣,其中吻合口的張力和血運(yùn)以及腸道的清潔度等仍是主要因素,在直腸癌術(shù)中,一方面,根治要求切除足夠的腸系膜和腸;另一方面,在病情允許時(shí)又要盡量恢復(fù)腸道的連續(xù)性,近端結(jié)腸長(zhǎng)度不夠造成吻合后吻合口張力偏大,尤其是在低位結(jié)直腸吻合時(shí),吻合口張力偏大可能是造成術(shù)后吻合口瘺最主要的原因之一。充分游離降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲是降低吻合口張力最有效的方法,吻合后的結(jié)腸及系膜應(yīng)沒(méi)有任何張力地躺臥在盆底;其次,許多報(bào)道認(rèn)為全直腸系膜切除后直腸殘端血供不好,導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生率上升。在機(jī)械吻合中由于吻合器型號(hào)選擇不當(dāng),過(guò)粗可使腸管撕裂,過(guò)細(xì)可能吻合不全而引致吻合口瘺[8],吻合部位選擇不當(dāng),如過(guò)于偏向直腸的背側(cè)以致整個(gè)吻合口都在該側(cè)的情況下,能導(dǎo)致吻合口的前壁和遠(yuǎn)端直腸閉合線間有一血運(yùn)欠佳的狹窄帶,有發(fā)生漏的隱患[9]。為減少吻合口漏及由此帶來(lái)的彌漫性腹膜炎,有學(xué)者建議做預(yù)防性回腸造口[10],但患者要接受2次手術(shù)及增加的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。本組對(duì)吻合口經(jīng)處理后還疑有張力或腸壁有水腫者,將結(jié)腸與盆壁或肛提肌縫合2～3針,能有效減小吻合口的張力,并能使直腸殘端處于松弛狀態(tài),有利于保護(hù)血運(yùn),這可能是本組未作預(yù)防性造口而吻合口發(fā)生率不升高的原因。與本方法相近,有學(xué)者報(bào)道,直腸機(jī)械縫合后加上吻合口的加固縫合能有效降低吻合口滲漏的發(fā)生率[11]。近年來(lái)生物蛋白膠的應(yīng)用趨于廣泛,有學(xué)者在完成直腸吻合后,在吻合口周圍噴灑生物蛋白膠,認(rèn)為這樣可在術(shù)后早期使吻合口與周圍組織形成封閉狀態(tài),減少漏的發(fā)生,即使發(fā)生漏,也容易局限[12],減小了對(duì)患者的傷害,也有利于康復(fù)。

本組經(jīng)驗(yàn)表明,只要熟悉其性能,國(guó)產(chǎn)器械可用于中低位直腸癌的前切除手術(shù),能很方便地做出高質(zhì)量的吻合口,在預(yù)防吻合口漏方面做足功夫,能將漏的發(fā)生率控制在合理水平,而器械的費(fèi)用僅為進(jìn)口品牌的十至幾十分之一,值得在我國(guó)推廣使用。當(dāng)然,現(xiàn)在的國(guó)產(chǎn)器械跟國(guó)際品牌在質(zhì)量、操作性能、穩(wěn)定性方面還有差距,我們期待國(guó)內(nèi)廠家開發(fā)出更多更好的產(chǎn)品,滿足臨床不斷提高的要求。

[參考文獻(xiàn)]

[1]汪建平,楊祖立.直腸癌外科治療現(xiàn)代解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22(6):365-367.

[2]Griffen FD, Knight CD, Whitaker JM. The double stapling technique for low anterior resection of the rectum [J]. Ann Surg,1990,211(6):745.

[3]Heald RJ, Ryall RDH. Recurrence and survival after total mesorectal excision for retal cancer [J]. Lancet,1986,328:1479-1482.

[4]何遠(yuǎn)翔,王為民,黃海林,等.直腸拖出雙吻合器保肛術(shù)治療超低位直腸癌[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(6):439-440.

[5]郁寶銘,李東華,鄭民華,等.直腸系膜全切除在雙吻合器低位前切除術(shù)中的意義[J].中華外科雜志,2000,38(7):496-498.

[6]邱輝忠,林國(guó)兵,吳斌,等.雙吻合技術(shù)在直腸癌術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(5):47-49.

[7]汪建平,詹文華,王磊.低位前切除術(shù)與腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療中低位直腸癌療效分析[J].中華外科雜志,2001,39(6):429-431.

[8]吳紅學(xué),童仕倫.低位直腸癌手術(shù)中使用雙吻合器吻合口瘺的原因與處理[J].臨床外科雜志,2008,16(8):521-523.

[9]邱輝忠.雙吻合技術(shù)在低位直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(3):139-141.

[10]李東華,黃梁,陳偉國(guó),等.直腸癌超低位前切除術(shù)中輔助性回腸造口的臨床價(jià)值探討[J].中華普通外科雜志,2005,20(2):97-99.

[11]邰建東,劉玉石,王廣義.直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的影響因素及其處理[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(2):153-156.

[12]陸愛國(guó),宗雅萍,王明亮,等.腹腔鏡直腸前切除術(shù)后吻合口漏的預(yù)防和處理[J].中華普通外科雜志,2007,22(11):817-819.

(收稿日期:2009-01-09)