經(jīng)貴鑫　王琳娟

[摘要] 目的:探討78例胸椎管狹窄癥的臨床診治。方法:對以后方退變致病因素為主的患者,行后路椎管減壓術(shù);而對脊髓后方受壓同時合并前方單一節(jié)段間盤突出的此類患者,采用360°椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。分別觀察其手術(shù)療效。結(jié)果:后路椎管減壓術(shù)及360°椎管減壓、植骨融合、內(nèi)固定術(shù),手術(shù)優(yōu)良率均在88%以上,效果確切。結(jié)論:對以后方病變?yōu)橹鞯幕颊?應(yīng)采用后路椎管減壓術(shù);對胸脊髓后方受壓同時合并主要病變前方單一節(jié)段間盤突出的患者,360°椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)是一種行之有效的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 胸椎;椎管狹窄;診斷;椎管減壓

[中圖分類號] R681.5[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-7210(2009)07(b)-037-02

胸椎管狹窄癥(thoracic spinal canal stenosis,TSS)是胸椎管橫斷面積減小而產(chǎn)生的胸脊髓壓迫綜合征,因此它的直接發(fā)病機制是致壓物所造成的胸段脊髓的血供循環(huán)、感覺和運動傳導(dǎo)障礙。本文對78例退變性胸椎管狹窄癥患者分別采用了兩種不同的手術(shù)方法,并進行隨訪和療效總結(jié),通過回顧性的研究對各手術(shù)方法的療效進行分析和研究。

1 資料與方法

1.1一般資料

本文對2001～2008年我院收治的退變性TSS患者進行了隨訪和臨床資料總結(jié)。本組共78例,男38例,女40例。年齡41～76歲,平均54歲,均為保守治療無效而入院。病程1個月～10年,平均29個月。所有患者均行手術(shù)治療,其中以脊髓后方受壓為主的患者56例,采用了后路椎管減壓術(shù);而對脊髓后方受壓同時合并主要病變前方單一節(jié)段間盤突出的22例患者,采用了360°椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。共有75例患者獲得隨訪,術(shù)后隨訪7～54個月,平均28個月。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均在全麻下采用后正中入路。對以后方退變致病因素為主的患者,行后路椎管減壓術(shù);而對脊髓后方受壓同時合并前方單一節(jié)段間盤突出的此類患者,采用360°椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.3手術(shù)療效評價

功能評定采用Mann標(biāo)準(zhǔn),分別對行兩種術(shù)式患者的術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時的臨床癥狀、體征進行療效評價。Ⅰ級:感覺和運動功能恢復(fù)接近正常,為優(yōu);Ⅱ級:感覺和運動較術(shù)前明顯進步生活可自理,為良;術(shù)后癥狀提高Ⅰ級為緩解;術(shù)后癥狀減少Ⅰ級或以上為差。臨床評價指標(biāo)為:患者Mann功能分級、手術(shù)優(yōu)良率及手術(shù)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組共75例患者獲得隨訪,術(shù)后隨訪7～54個月,平均28個月。根據(jù)最后一次隨訪結(jié)果,采用后路椎管減壓術(shù)54例:優(yōu)33例,良15例,緩解4例,差2例,優(yōu)良率為88.89%。采用360°椎管減壓,植骨融合、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)21例:優(yōu)10例,良9例,緩解1例,差1例,優(yōu)良率為90.48%。

3 討論

從治療上來講,目前尚無有效的保守治療,一經(jīng)診斷手術(shù)減壓也就成了治療該病的唯一有效的治療手段,應(yīng)爭取在脊髓發(fā)生不可逆損害前進行手術(shù)[1]。我們認(rèn)為一個好的手術(shù)方式應(yīng)具備:①盡可能使減壓徹底、充分。②盡可能直觀操作。③盡可能不觸碰或少接觸脊髓。④盡可能少的破壞脊柱正常結(jié)構(gòu),嚴(yán)格維持脊柱的穩(wěn)定性。⑤盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷,縮小手術(shù)時間。⑥盡可能防止血腫、瘢痕形成或再次退變引起的二次受壓,以及盡可能防止手術(shù)并發(fā)癥。

后路椎管減壓術(shù)適用于黃韌帶的肥厚、骨化,關(guān)節(jié)突肥大及椎板增厚等以后方退變致病因素為主的患者;此手術(shù)方式在操作空間的擴大、安全性的提高、手術(shù)時間的縮短及療效的提高方面都比傳統(tǒng)全椎板減壓手術(shù)方面有很大的進步[2]。目前也仍然被很多術(shù)者所采用的。本文中運用的椎管減壓術(shù),有以下幾點經(jīng)驗:①通過術(shù)前對患者臨床資料充分深入的分析,大致對減壓范圍、病理構(gòu)成、粘連情況、脊髓損傷嚴(yán)重程度做到充分估計。②當(dāng)估計粘連較重時,就使得完整分離變得難度很大,應(yīng)對椎板外板進行打薄,進而開窗,減小對脊髓的震蕩等影響。③根據(jù)病理改變及分布特點,適時的運用“蠶食”、“孤立”、“漂浮”等方法逐步去除病變組織。④減壓要充分,常規(guī)上下多減壓一個節(jié)段。⑤要做到細(xì)致耐心、精確,手法盡量輕柔,嚴(yán)格注意對脊髓的保護。隨訪結(jié)果顯示療效顯著。

在后路椎管減壓同時經(jīng)關(guān)節(jié)突行間盤摘除的手術(shù)方法基礎(chǔ)上所改進的360°椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù),與其他手術(shù)方法相比,不僅在充分解除后方致壓因素的同時也能充分的解決前方壓迫,做到了在三維空間上徹底解除脊髓受壓。它的優(yōu)勢還在于:①直視下操作,較為安全和直觀。②多在硬脊膜兩側(cè)操作,有操作空間,不易損傷脊髓,手術(shù)安全性較高。③相較與前、后路聯(lián)合,僅涉及椎體的中、后兩柱,手術(shù)對椎體結(jié)構(gòu)的破壞小,對與胸椎的穩(wěn)定性有一定的保護。④椎體前方骨質(zhì)與脊髓的間隔距離,不僅給脊髓充分的恢復(fù)空間,也能起到預(yù)防血腫、瘢痕形成及間盤退變等引起的二次壓迫。⑤通過后路手術(shù)一次性解決致病因素,減小了對患者的創(chuàng)傷,使得手術(shù)時間縮短,出血較少。⑥相較與前路手術(shù)避免了損傷神經(jīng)根、大血管、肺等,更好地防止了并發(fā)癥的出現(xiàn),同時后入路對脊髓血運的破壞小。在手術(shù)操作中特別注意的是:該手術(shù)技術(shù)性較強,在達到充分減壓的同時,術(shù)中對脊髓及神經(jīng)根的嚴(yán)格保護是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)過程中尤其截骨時要做到手法輕柔、嫻熟,避免機械刺激或震蕩。由于手術(shù)涉及到椎體的中、后兩柱及小關(guān)節(jié)和韌帶,對脊柱的穩(wěn)定性還是會造成一定影響的,故我們常規(guī)同期行植骨融合、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。通過隨訪術(shù)后療效,證明該術(shù)式是一種行之有效的治療方式。但基于研究的例數(shù)不多,隨訪時間較短,遠(yuǎn)期療效及影響尚有待進一步觀察。

[參考文獻]

[1]丁文元,張為.嚴(yán)重胸椎間盤突出鈣化嵌入脊髓一例報告[J].中華骨科雜志,2004,12(24):770.

[2]鄭剛.黃韌帶骨化性胸椎管狹窄癥30例診治[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(7):827-828.

(收稿日期:2008-12-11)