于　剛　孫麗霞

[摘要] 目的:探討老年腹部腫瘤合并糖尿病患者圍術(shù)期的處理方法。方法:對(duì)17例老年腹部腫瘤合并糖尿病患者圍術(shù)期的處理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:17例老年腹部腫瘤合并糖尿病患者全部行手術(shù)治療。治愈率為88.2%(15/17),好轉(zhuǎn)率為11.8%(2/17),無死亡病例。結(jié)論:對(duì)并存糖尿病的老年腹部腫瘤患者,圍術(shù)期只要嚴(yán)格控制血糖,合理使用抗菌藥物,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、麻醉方式及有效的營(yíng)養(yǎng)支持,同樣能獲得理想的外科治療效果。

[關(guān)鍵詞] 腹部腫瘤;糖尿病;圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)]R58 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210(2009)07(b)-137-01

隨著人口老齡化,糖尿病和惡性腫瘤的發(fā)病率均有明顯增加。手術(shù)是老年腹部腫瘤首選治療方法,但合并糖尿病將嚴(yán)重影響外科手術(shù)治療[1],這類患者手術(shù)的耐受性下降,危險(xiǎn)性增加。我院2000年1月～2007年12月對(duì)17例老年腹部腫瘤合并糖尿病患者加強(qiáng)圍術(shù)期強(qiáng)化治療,效果良好,現(xiàn)總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例,男10例,女7例;其中,胃癌4例,結(jié)腸癌7例,直腸癌6例;年齡55～81歲,中位年齡63.7歲;均并存2型糖尿病;合并冠心病3例,高血壓4例,末梢神經(jīng)炎1例,糖尿病性腎病1例。全部病例入院時(shí)空腹血糖在11 mmol/L以上,其中1例達(dá)22 mmol/L。糖尿病病史最長(zhǎng)達(dá)15年,術(shù)前已知有糖尿病病史者13例;其中有9例接受正規(guī)治療。術(shù)前未知糖尿病者4例中,3例無典型糖尿病臨床癥狀,僅于術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)并且明確診斷糖尿病。17例中擇期手術(shù)14例,急診手術(shù)3例;其中,胃癌根治術(shù)3例,晚期胃癌姑息胃大部切除1例,結(jié)直腸癌根治術(shù)10例,胃癌伴出血急診胃癌根治術(shù)1例,結(jié)腸癌伴急性腸梗阻近端造瘺2例。

1.2 圍術(shù)期處理方法

圍術(shù)期處理包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理、術(shù)后處理,積極防治糖尿病酮癥酸中毒及圍術(shù)期感染。擇期手術(shù)的術(shù)前給予胰島素治療,力求在術(shù)前7 d內(nèi)使空腹血糖降到9 mmol/L以下,但不低于7 mmol/L,無酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂;術(shù)前1 h靜脈應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染。急診手術(shù)患者應(yīng)迅速糾正糖代謝和電解質(zhì)紊亂,在4～6 h內(nèi)補(bǔ)充足夠體液,調(diào)整電解質(zhì),靜滴胰島素,控制高血糖,改善酮癥酸中毒,血糖在10 mmol/L以下,方可手術(shù)。術(shù)中要密切監(jiān)測(cè)血糖,如血糖超過14 mmol/L,術(shù)中持續(xù)靜脈滴注胰島素,根據(jù)血糖水平調(diào)整糖與胰島素比例及補(bǔ)液速度;低血糖在全麻患者無反應(yīng),會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷腦組織,故要求血糖不得低于7.0 mmol/L;輸注葡萄糖時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng),會(huì)導(dǎo)致血鉀過低,治療早期即應(yīng)補(bǔ)鉀;酮癥酸中毒患者在積極控制血糖的前提下,同時(shí)同步治療酸中毒,但補(bǔ)堿不能過早和過量[2]。術(shù)后密切觀察血糖和尿糖、血壓、脈搏、呼吸和電解質(zhì)變化。肛門排氣后囑患者經(jīng)口流質(zhì)飲食,每日提供葡萄糖150～200 g,防止蛋白質(zhì)和脂肪過量分解,調(diào)節(jié)胰島素用量使血糖不超過10 mmol/L。另外,老年腹部腫瘤手術(shù)圍術(shù)期有感染的可能,術(shù)前均應(yīng)適時(shí)、足量、有效使用廣譜抗生素,術(shù)后應(yīng)有針對(duì)性的抗感染治療。

2 結(jié)果

全組病例血糖均控制在10 mmol/L以下后方行手術(shù)。術(shù)中未出現(xiàn)意外及血糖的明顯波動(dòng)。治愈率為88.2%(15/17),好轉(zhuǎn)率為11.8%(2/17),無死亡病例。

3 討論

腹腔腫瘤本身是一種消耗性疾病,但目前手術(shù)治療是最佳選擇。隨著老年人體質(zhì)的自然衰弱,再合并糖尿病這種代謝性疾病,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)無疑很大。在圍術(shù)期治療中,如何能確保老年糖尿病患者順利地進(jìn)行手術(shù),防止糖代謝紊亂對(duì)手術(shù)的影響,減少并發(fā)癥及死亡率是臨床醫(yī)師關(guān)注的課題。進(jìn)行合理的圍術(shù)期處理,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備十分重要。糖尿病作為一種代謝性疾病可導(dǎo)致一系列病理生理改變,而手術(shù)及麻醉過程會(huì)促使促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素分泌增加,進(jìn)一步對(duì)胰島素起拮抗作用,血糖進(jìn)一步升高,使手術(shù)危險(xiǎn)增加,所以術(shù)前全面檢查生化指標(biāo),心電圖、腎臟功能,全面了解患者的病情和并發(fā)癥程度。調(diào)整使用胰島素,血糖濃度宜控制在10 mmol/L以下。手術(shù)過程盡量保證穩(wěn)、快,手術(shù)盡可能簡(jiǎn)單化,避免不必要的創(chuàng)傷。首要做的是切除原發(fā)腫瘤,防止梗阻,改善生活質(zhì)量,而不在于徹底根治,更不宜選作擴(kuò)大根治術(shù)。術(shù)后引流要充分,避免影響血運(yùn)的操作;液體補(bǔ)充量要足夠,維持電解質(zhì)平衡。腹部腫瘤患者術(shù)后早期常因禁食而加重營(yíng)養(yǎng)不良,糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良均可使組織抗感染和愈合能力下降,因此術(shù)后對(duì)腹部腫瘤合并糖尿病患者在控制血糖基礎(chǔ)上早期應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。另外,高血糖可以使白細(xì)胞的吞噬能力降低,血糖升高有利于細(xì)菌生長(zhǎng),易致切口感染,故控制和預(yù)防感染,除選用敏感抗生素之外,術(shù)前將血糖控制在適當(dāng)?shù)乃绞种匾?外科患者合并糖尿病的處理重點(diǎn)在于有效控制血糖水平[3],以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,促進(jìn)傷口愈合,防止感染,降低手術(shù)并發(fā)癥?？傊?老年腹部腫瘤合并糖尿病患者的代謝狀態(tài)增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)雜性,外科手術(shù)又加重了糖尿病的代謝紊亂。因此,應(yīng)強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期血糖調(diào)節(jié)要滿意,術(shù)中選擇合理的手術(shù)方式,術(shù)后加強(qiáng)對(duì)糖尿病的治療,營(yíng)養(yǎng)支持和選用有效的抗生素,使合并糖尿病的高齡腹部腫瘤患者安全度過圍術(shù)期。

[參考文獻(xiàn)]

[1]廖濟(jì)林,張奇東,馬作良,等.前列腺增生癥伴發(fā)糖尿病的圍手術(shù)期治療[J].新醫(yī)學(xué),2004,15(1):33-34.

[2]夏穗生.疑難普外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2001:127-129.

[3]岳桂英,余云.糖尿病患者圍手術(shù)期處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(3):133-134.

(收稿日期:2009-01-09)