崇雨田

[摘要] 目的:分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)并發(fā)真菌感染的危險因素、臨床表現(xiàn)及防治措施。方法:選擇28例SLE并發(fā)真菌感染患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果:SLE并發(fā)真菌感染主要發(fā)生在消化道、皮膚黏膜及呼吸道,患者免疫功能低下、疾病的活動以及激素、免疫抑制劑、抗生素的不合理應(yīng)用是其發(fā)病的主要危險因素。結(jié)論:早期診斷和治療有助于提高患者的生存率。

[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;真菌感染;分析

[中圖分類號] R593.24+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(b)-162-02

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病。近年來,隨著免疫學(xué)的發(fā)展和人們對該病認(rèn)識的不斷提高,以及皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的合理應(yīng)用,使患者的預(yù)后明顯改善,5年的存活率超過90%[1]。對真菌感染的防治已成為進(jìn)一步提高SLE患者生存率的關(guān)鍵。對2000年1月～2008年12月,我院門診及病房95例SLE患者感染的發(fā)生情況進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)有28例(29.47%)并合真菌感染,對其臨床特點(diǎn)進(jìn)行探討,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

95例患者均符合1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),分析并發(fā)真菌感染患者28例,其中,男2例,女26例;年齡13～55歲,平均(31±8)歲;入院時病程3個月～15 年。

1.2 真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對疑有真菌感染的患者送檢血、痰、糞便、尿、咽拭子等,標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)真菌孢子及菌絲,采取同一標(biāo)本,經(jīng)連續(xù)2次以上培養(yǎng)出同一真菌可確診。

1.3 SLE 活動標(biāo)準(zhǔn)的判定

①非感染性發(fā)熱;②新近出現(xiàn)的皮疹,黏膜潰瘍;③多關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)痛;④任何器官或組織有損傷表現(xiàn)者,如神經(jīng)、腎、心、肺和血液系統(tǒng)等;⑤抗ds-DNA抗體增高;⑥低補(bǔ)體血癥C3、C4下降;⑦血沉增快。凡具有前4條中1條加后3條中1條者,經(jīng)動態(tài)觀察,上述指標(biāo)惡化為SLE活動。

2 結(jié)果

2.1 SLE并發(fā)真菌感染的患病情況

95例SLE患者中,并發(fā)真菌感染28例,患病率為29.47%。感染的部位:消化道14例、皮膚11例、呼吸道8例、泌尿道4例。其中,6例患者有2個部位以上的病灶。臨床檢出病原菌38株,其中,白色念珠菌21株、毛癬菌9株、酵母菌6株。

2.2 SLE伴發(fā)真菌感染與腎上腺皮質(zhì)激素的關(guān)系

28例患者發(fā)現(xiàn)真菌感染時已用過強(qiáng)的松,用法、用量:7.5 mg/d ～1 g/d,平均(37.5±12.8) mg/d,療程7 d～145個月,平均25個月。其中,21例曾間斷使用過環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑,3例患者接受過大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療1 g/d,連續(xù)3 d,后均發(fā)生真菌感染。

2.3 SLE活動性及重要器官受累情況

28例患者出現(xiàn)真菌感染時SLE活動者25例(89.29%),同時有2個以上器官受累者15例(53.57%),死亡的1例中具有消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎臟3個重要器官受累。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

口腔念珠菌感染者給予3%蘇打水漱口及制霉菌素甘油涂口腔,每日3次,同時口服斯皮仁諾100 mg,1～2次/d,一般3～7 d好轉(zhuǎn)。皮膚真菌感染者,給予口服斯皮仁諾100 mg,1～2次/d,或氟康唑100 mg,1次/d,連用2～3個月,同時外用達(dá)克寧霜或酮康唑軟膏,病情均能好轉(zhuǎn)。對呼吸道、腸道及泌尿道真菌感染的患者,給予氟康唑100 mg,1次/d,或大扶康100 mg靜滴,1～2次/d,療程5～14 d,病情均能控制。1例由于開始誤診為SLE活動及并發(fā)凝血功能障礙,沒有及時抗真菌治療,終因感染加重及多個重要臟器受累,治療無效而死亡。

3 討論

3.1 SLE并發(fā)真菌感染的原因

3.1.1 SLE患者存在機(jī)體免疫功能紊亂,據(jù)文獻(xiàn)報道,SLE患者吞噬細(xì)胞的作用減弱,補(bǔ)體C6、C7、C8等成分減少,NK細(xì)胞的數(shù)量減少、功能下降,IL-1、IL-2等細(xì)胞因子水平降低。上述因素均可導(dǎo)致患者的抗感染免疫力下降[2]。

3.1.2 SLE活動期患者病情均較重,常伴有發(fā)熱、脫水、低氧、營養(yǎng)不良、水及酸堿平衡失調(diào)、低蛋白血癥等,從而更有利于真菌的生長。

3.1.3 廣譜抗生素或多種抗生素聯(lián)合使用,雖使體內(nèi)敏感的致病菌受到抑制,但不敏感菌及耐藥菌得以滋生,發(fā)生菌群失調(diào)。對厭養(yǎng)菌敏感的抗生素是真菌二重感染的重要原因。3.1.4 SLE活動期患者常給予大劑量的皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物。這些藥物在抑制炎癥、反應(yīng)減輕癥狀的同時,也抑制了細(xì)胞免疫功能,尤其是T細(xì)胞增殖及T細(xì)胞所分泌的炎性介質(zhì),使宿主免疫功能降低,易患真菌感染。有文獻(xiàn)報道,用皮質(zhì)激素治療的患者,其唾液中葡萄糖水平升高,促進(jìn)口腔念珠菌的生長繁殖和黏附,細(xì)胞毒藥物對迅速分裂中的口腔黏膜上皮也有毒性作用,導(dǎo)致上皮的變薄、萎縮及炎癥的發(fā)生,從而增加了上皮對感染的敏感性[3]。

3.2 SLE伴真菌感染的特點(diǎn)

根據(jù)本組資料,筆者認(rèn)為SLE并發(fā)真菌感染主要有以下特點(diǎn):

3.2.1 消化道、皮膚、呼吸道是感染的常見部位,本組在這三個部位發(fā)生的感染占多數(shù)。

3.2.2 醫(yī)院感染發(fā)生率較高。多在應(yīng)用大劑量激素、廣譜抗生素或免疫抑制劑后發(fā)生。引起感染的病原菌以念珠菌最為常見。

3.2.3 感染的癥狀、體征常與原發(fā)病的表現(xiàn)相互摻雜,復(fù)雜多樣。易誤診為SLE活動而造成治療的矛盾,所以,凡有感染因素存在者應(yīng)及時作病原學(xué)檢查,做到及早診治。

3.3 SLE伴真菌感染的預(yù)防

根據(jù)本組資料和臨床經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為要預(yù)防SLE并發(fā)真菌感染應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

3.3.1 積極有效地控制SLE的活動,慎用免疫抑制劑,適當(dāng)合用免疫增強(qiáng)劑,如干擾素、胸腺肽、丙種球蛋白以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

3.3.2 嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征,盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用有效、窄譜、對厭氧菌影響小的抗生素,減少廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。如用廣譜抗生素超過1周,應(yīng)短期間歇給予氟康唑50 mg,1～2次/d,可有效抑制真菌過度生長,預(yù)防和減少真菌的二重感染。

3.3.3 對長期或大劑量使用激素的患者,應(yīng)每天用3%蘇打水漱口,以保持口腔衛(wèi)生,防止二重感染。一旦發(fā)現(xiàn)真菌感染,應(yīng)停用或減少激素、抗生素及免疫抑制劑的用量,從而提高SLE患者的生存率及生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]成先桂,梁伶.36例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡原因分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(11):1801-1802.

[2]李志軍,王翠蘭,范曉云,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)細(xì)菌及真菌感染的臨床研究[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2000,4(3):165-168.

[3]白天璽,張慶華.現(xiàn)代口腔念珠菌病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:87.

(收稿日期:2009-01-12)