賀禮榮

[摘要] 目的:分析病毒性心肌炎類(lèi)似心肌梗死的原因與治療方法。方法:查閱文獻(xiàn)搜集心電圖具有急性心肌梗死樣改變及心肌酶升高的20例病毒性心肌炎進(jìn)行臨床分析。結(jié)果:病毒性心肌炎的心電圖異常和心肌酶升高與急性心肌梗死非常相似,臨床易造成誤診。結(jié)論:動(dòng)態(tài)觀察心電圖演變情況十分重要,冠脈造影對(duì)兩者鑒別有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 病毒性心肌炎;心肌酶;心電圖;心肌梗死

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542.2+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(b)-158-01

病毒性心肌炎近年來(lái)發(fā)病呈逐漸上升的趨勢(shì), 因臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,容易造成誤診、漏診,失去最佳治療時(shí)期,更重要的是容易誤診為急性心肌梗死(AMI),由于兩者治療原則截然不同,給患者造成不必要的損失與痛苦,因此,及時(shí)正確的早期診斷、有效的治療能改善患者的預(yù)后?，F(xiàn)將查閱的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理,結(jié)合筆者的臨床治療體會(huì)進(jìn)行分析,報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

查閱2004~2008年相關(guān)文獻(xiàn)、選擇典型病例20例,其中,男14例,女6例;年齡16～65歲,均排除了其他特異性原因的心肌炎。臨床表現(xiàn):胸悶18例,胸痛16例,心悸、氣促13例,黑矇、暈厥8例,惡心、嘔吐、上腹痛9例。心臟驟停4例。主要體征:發(fā)熱15例,低血壓12例, 頸靜脈怒張10例,心音低鈍23例,肝大9例。心電圖表現(xiàn):表現(xiàn)為異常Q波16例,和(或)單向曲線S-T段抬高18例,ST段抬高的振幅最高達(dá)10 mV。心律失常:頻發(fā)室性早搏15例,陣發(fā)性或非陣發(fā)性室上速、房撲、房顫8例,陣發(fā)性或非陣發(fā)性室速10例。Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯12例,室顫、心跳驟停6例。實(shí)驗(yàn)室檢查:20例白細(xì)胞和血清心肌酶檢查均增高,血磷酸肌酶增高5倍以上者16例,最高達(dá)12倍。其中12例血磷酸肌酶持續(xù)增高的時(shí)間達(dá)5～7 d及以上。乳酸脫氫酶最高達(dá)正常的13倍。肌鈣蛋白異常20例,最高達(dá)正常的12倍。心臟彩色超聲檢查:有14例患者心臟向兩側(cè)擴(kuò)大,10例有少量心包積液。

1.2方法

除抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌和對(duì)癥、支持治療外,均短期應(yīng)用了大劑量的皮質(zhì)激素(如地塞米松20～30 mg/d或氫化潑尼松沖擊2～3 d后改為強(qiáng)的松口服),治療中強(qiáng)調(diào)使用ACEI類(lèi)藥物。部分病例給予黃芪、參麥、生脈等中藥治療。對(duì)嚴(yán)重心律失?；颊呒皶r(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物,控制惡性心律失常。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯12例及時(shí)安裝臨時(shí)心臟起搏器,恢復(fù)竇性心律后撤除。

1.3結(jié)果

本組死亡8例,好轉(zhuǎn)4例,痊愈8例。其中6例死于嚴(yán)重休克和泵衰竭,2例死于室速、室顫致心跳驟停。

2討論

病毒性心肌炎主要病原是柯薩奇B族2～5型和A族9型病毒引起,急性重癥心肌炎是病毒性心肌炎中病情兇猛的一型,此型在病毒感染后1～2周出現(xiàn)胸痛、氣短、心悸等癥狀,心動(dòng)過(guò)速、心力衰竭、心臟擴(kuò)大等體征,甚至出現(xiàn)心原性休克,可在數(shù)日內(nèi)死于泵衰竭或嚴(yán)重心律失常[1]。實(shí)驗(yàn)室檢查CK-MB、TN1檢測(cè)對(duì)心肌損傷的診斷具有較高的特異性和敏感性。心電圖表現(xiàn)為易消失的病理Q波和多變的ST段抬高[2], 呈現(xiàn)類(lèi)似心肌梗死樣的心電圖改變,在短時(shí)間內(nèi)使心肌酶升高,并可導(dǎo)致泵衰竭。酷似急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎起病急驟、病情兇險(xiǎn)、臨床少見(jiàn),極易誤診而進(jìn)行溶栓或抗凝治療而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,應(yīng)全面詳細(xì)動(dòng)態(tài)分析患者病情,應(yīng)動(dòng)態(tài)分析患者心電圖演變情況,如有疑問(wèn),應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影。其結(jié)果正常,則臨床確診為酷似急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎,宜及時(shí)使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素以抑制免疫反應(yīng),減輕免疫損傷和穩(wěn)定心肌溶酶體膜,減輕心肌炎性水腫和壞死,可以幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期。同時(shí)有效防治各種嚴(yán)重并發(fā)癥也是救治中的重要環(huán)節(jié),因此臨床上提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)、早期診斷、早期治療,對(duì)患者的預(yù)后將有極為重要的意義。

對(duì)于剛剛踏上工作崗位的年輕醫(yī)師,對(duì)于臨床上某種癥狀不能用已作出的診斷來(lái)解釋時(shí),對(duì)其疑點(diǎn)問(wèn)題不能輕易放棄,而應(yīng)多思考,拓寬診斷思路,尋找合理答案。其次,對(duì)于疑難病例或短時(shí)間內(nèi)無(wú)法明確診斷的病例一定請(qǐng)教更加有專(zhuān)科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,或把觀察指標(biāo)盡量完善,尤其要跟蹤行心電圖檢查,心電圖可能會(huì)在短期觀察中出現(xiàn)變化,提示診斷依據(jù)。

總之,作為臨床醫(yī)師,如果遇到不能明確診斷的病例,一定要在短時(shí)間內(nèi)病情允許情況下延長(zhǎng)觀察時(shí)間,爭(zhēng)取更多依據(jù)明確診斷,為患者減輕精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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(收稿日期:2009-02-16)