高血壓診治的新理念
——2007ESH/ESC高血壓指南亮點(diǎn)概述

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 張政紅

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高血壓診治的新理念
——2007ESH/ESC高血壓指南亮點(diǎn)概述

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 張政紅

高血壓是中老年人常見病、多發(fā)病，是多種心血管病、冠心病特別是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，也是加劇腎臟損害、心力衰竭及死亡的常見病因，目前全國(guó)成人高血壓患者至少1.6億，隨著高血壓相關(guān)研究的不斷開展，其診治理念也不斷更新。2007年歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)重新修訂了《歐洲高血壓指南》，該指南在2003年版指南基礎(chǔ)上，綜合近4年來世界許多國(guó)家的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不僅對(duì)前版進(jìn)行更新升級(jí)，且集中體現(xiàn)了高血壓防治領(lǐng)域的最新進(jìn)展，該指南一出臺(tái)就受到我國(guó)同行的高度關(guān)注，為我國(guó)高血壓的防治提供借鑒和參考，現(xiàn)就該指南的亮點(diǎn)作一簡(jiǎn)要概述。

1 高血壓的分類

2007年ESC和ESH新指南血壓分類保留了2003年中的分類，除以收縮壓、舒張壓水平確定危險(xiǎn)分層外，提出對(duì)＞55歲患者，脈壓增大也是其獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)脈壓的增大及舒張壓的下降提示大動(dòng)脈順應(yīng)性較差，過去在高血壓的治療中更注重舒張壓的控制，但對(duì)舒張壓的底線閾值關(guān)注不夠。近年，循證醫(yī)學(xué)證明高血壓、冠心病患者過低的舒張壓會(huì)加重心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，提出冠心病及老年人舒張壓不宜低于9.3 kPa，因此新指南中血壓分類將收縮壓≥21.3 kPa，舒張壓＜9.3 kPa也視為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，列為高危、極高危的范圍，這種分類對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)師在降壓過程中正確使用降壓藥物及確定恰當(dāng)?shù)慕祲悍染哂兄匾饬x。

2 更重視高血壓患者的危險(xiǎn)因素

高血壓病發(fā)生心血管病的總危險(xiǎn)取決于血壓數(shù)值及同時(shí)存在的其他心血管病危險(xiǎn)因素[1]。過去的高血壓指南過多的強(qiáng)調(diào)血壓水平，并把它作為要不要治療和如何治療的唯一依據(jù)。2003年ESH/ESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)高血壓的診斷和治療必須考慮總體心血管危險(xiǎn)因素。2007年ESH/ESC高血壓治療指南更重視對(duì)高血壓患者的總的心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估，認(rèn)為為了取得高血壓治療最大成本效益，應(yīng)根據(jù)總體心血管危險(xiǎn)對(duì)高血壓進(jìn)行分類，包括各種危險(xiǎn)因素，糖尿病、亞臨床器官損害及有無心血管疾病及腎臟疾病等，建議仔細(xì)查找臨床或亞臨床器官損害，通過評(píng)價(jià)靶器官損害程度來進(jìn)行疾病的危險(xiǎn)分層。提出治療高血壓不僅要針對(duì)高血壓本身，更重要的是針對(duì)高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，使患者在高血壓發(fā)病前或出現(xiàn)并發(fā)癥之前獲益，這是新版指南超越舊版指南的一個(gè)核心思想。

3 危險(xiǎn)分層中，2007年指南有以下新觀點(diǎn)

3.1 代謝綜合征被加入危險(xiǎn)分層中代謝綜合征與心血管疾病關(guān)系密切。大量證據(jù)顯示，代謝綜合征的患者具有較多心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此新指南將代謝綜合征放入危險(xiǎn)分層中具有重要意義。

3.2 亞臨床靶器官損害

1）增加了全面評(píng)估腎功能的指標(biāo)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將腎小球?yàn)V過率＜60 mL·min-1·1.73 m-2或肌酐清除率＜60 mL/min作為亞臨床靶器官損害的參數(shù)，以便能更準(zhǔn)確地反映腎功能不全時(shí)的心血管風(fēng)險(xiǎn)。微量白蛋白尿作為評(píng)估靶器官損害的基本項(xiàng)目之一，在原發(fā)性高血壓人群中有相當(dāng)數(shù)量的人合并微量白蛋白尿，尿微量白蛋白不僅是進(jìn)展性腎臟損害的直接危險(xiǎn)因素，也被認(rèn)為是一個(gè)預(yù)測(cè)心血管發(fā)病率和死亡率的較好的早期標(biāo)志[2]，其測(cè)量方法較簡(jiǎn)便，且費(fèi)用不高，以及具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此新指南要求對(duì)每一個(gè)高血壓患者進(jìn)行微量蛋白尿的測(cè)定。

2）提出心電圖、超聲心動(dòng)圖提示左室肥厚（尤其向心性肥厚）是心血管危險(xiǎn)顯著增加的重要參數(shù)。

3）超聲顯示頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊形成，頸-股動(dòng)脈脈搏波速(PWV)＞12 m/s及踝臂指數(shù)(ABI)＜0.9。PWV是反映大血管僵硬的早期指數(shù)，ABI降低則反映動(dòng)脈粥樣硬化性疾病與總體心血管危險(xiǎn)增加的一項(xiàng)指標(biāo)，這些血管結(jié)構(gòu)及功能的病變進(jìn)展及延緩，提示高血壓的發(fā)生、發(fā)展以及臨床干預(yù)效果。

2007年指南明確提出具備下列任意條件即為高危（極高危）患者：①收縮壓≥24.0 kPa和（或）舒張壓≥14.7 kPa。②收縮壓＞21.3 kPa且舒張壓＜9.3 kPa。③糖尿病。④代謝綜合征。⑤≥3個(gè)危險(xiǎn)因子者。⑥有一種以上的亞臨床靶器官損害如心電圖或超聲心動(dòng)圖提示左室肥厚，超聲顯示頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊，動(dòng)脈硬度增加，血肌酐水平中度升高，腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率下降，尿蛋白或尿微量白蛋白。⑦已確診為心血管或腎臟疾病。

4 降壓治療

4.1 治療目標(biāo)2007年ESH/ESC指南再次強(qiáng)調(diào)高血壓診治的心血管總危險(xiǎn)概念。提出高血壓的診斷和治療必須考慮總體心血管危險(xiǎn)。高血壓治療目的是最大程度降低心血管事件和死亡總危險(xiǎn)，包括升高的血壓和可逆的危險(xiǎn)因素。血壓處于正常高值（或高血壓前期）的患者，若合并3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，代謝綜合征，1個(gè)亞臨床病變，糖尿病或相關(guān)臨床疾病，應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上啟動(dòng)降壓藥物治療。2007年指南對(duì)血壓控制目標(biāo)要求更為嚴(yán)格，對(duì)于所有高血壓患者，降壓目標(biāo)為18.7/12.0 kPa以下，如能耐受，還可進(jìn)一步降低，而對(duì)高危患者（合并心腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全者）血壓應(yīng)降至17.3/10.7 kPa以下，老年患者的血壓應(yīng)控制在18.7/12.0 kPa以下。另外，對(duì)于已確診的高血壓患者，要盡早降壓達(dá)標(biāo)，對(duì)無并發(fā)癥及老年高血壓患者，應(yīng)逐步降低血壓，對(duì)較高危的患者，應(yīng)較迅速的控制血壓，最好起始就應(yīng)該聯(lián)合治療并迅速調(diào)整劑量以使血壓快速達(dá)標(biāo)。

4.2 改變生活方式改變生活方式可降低血壓或降低心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可。鑒于我國(guó)國(guó)情，對(duì)于高血壓I級(jí)患者，改善生活方式仍然是最基本的預(yù)防和治療措施，尤其對(duì)于年輕患者，在很多情況下，可以使血壓降至正常，不需要用藥，改變生活方式的具體措施包括：戒煙，減輕體重，減少酒精過量攝入，增加體能鍛煉，減少鹽的攝入，增加水果蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪酸的攝入，注意心理衛(wèi)生等。指南建議醫(yī)生應(yīng)該強(qiáng)化對(duì)患者的健康教育，對(duì)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨診，每次隨診都應(yīng)強(qiáng)調(diào)改變生活方式的好處，并指導(dǎo)他們應(yīng)該怎樣去做，必要時(shí)及時(shí)開始藥物治療。

4.3 藥物聯(lián)合治療2007年版指南明確指出，無論何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，聯(lián)合用藥已成為當(dāng)今高血壓降壓達(dá)標(biāo)的最重要的治療策略。對(duì)于血壓為2～3級(jí)，或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。根據(jù)需要可增加藥物劑量或種類。選擇何種治療方案應(yīng)根據(jù)患者的初始危險(xiǎn)水平而定，在藥物選擇中，強(qiáng)調(diào)降壓藥物的獲益來自其降壓本身，不論哪種降壓藥物，將血壓降至18.7/12.0 kPa以下均對(duì)患者有保護(hù)作用。

指南指出多數(shù)患者均需聯(lián)合用藥，認(rèn)為強(qiáng)調(diào)一線藥物沒有多大意義。藥物治療除α-受體阻滯劑缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)外，其他5類降壓藥物：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)都可作為降壓治療的起始用藥和長(zhǎng)期維持用藥，但強(qiáng)調(diào)代謝綜合征、糖尿病及其高危病人不應(yīng)選擇β-受體阻滯劑，更不宜選擇β-受體阻滯劑+利尿劑。在新指南中仍然保留了六邊形治療方案，但是做了一些調(diào)整（圖1）。

圖1 新指南中不同降壓藥之間聯(lián)合用藥組合推薦

舊版指南里六個(gè)邊都是實(shí)線，而這次不全是實(shí)線了，有的實(shí)線變成了虛線。實(shí)線代表的是更為適合的聯(lián)合用藥方案，虛線是代表這些藥物基本都可以進(jìn)行相互組合。

高質(zhì)量降壓的重要內(nèi)容是平穩(wěn)降壓，主要是24 h控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動(dòng)，抑制血壓晨峰現(xiàn)象，以減少心血管事件的發(fā)生。因此2007年版指南強(qiáng)調(diào)藥物選擇既要考慮患者治療的依從性，也要考慮降壓效果應(yīng)能持續(xù)24 h，為了增加依從性，最好使用1次/d給藥而有持續(xù)24 h作用的藥物，無論選用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)，大部分患者需要服用1種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，聯(lián)合治療降壓效果更好，達(dá)標(biāo)率更高，不良反應(yīng)更少，依從性更高。

總之，2007年版指南的更新，集中體現(xiàn)了高血壓防治領(lǐng)域的最新進(jìn)展，即更重視早期靶器官損害及總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)調(diào)對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行及早干預(yù)，強(qiáng)調(diào)血管異常的判斷，治療防線前移至預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，降壓治療更強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓，及早聯(lián)合用藥和提高患者的依從性。

1 徐成斌，高血壓病治療的最新策略——高舉明燈、控制總危險(xiǎn)[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28(5):657

2 蔣廣恩，原發(fā)性高血壓合并微量白蛋白尿的臨床研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展.2007，28(5):682

1005-619X（2009）04-0383-02

2008-04-11）