戶亞光　夏瑞雪　滑秀云

[摘要] 目的 探討手術治療宮頸癌預后的相關因素。方法 采用Cox比例風險模型對288例宮頸癌患者進行預后分析,以回歸模型作為預后指數,分為預后指數≤1.5組221例,預后指數>1.5組67例,比較兩組生存情況。結果 單因素分析顯示:高臨床分期和病理分級,腺癌,病變累及子宮內膜和深肌層,伴盆腔淋巴結轉移患者預后較差(P<0.05);多因素分析顯示:病理分級、深肌層浸潤、盆腔淋巴結轉移是預后的顯著因素;預后指數≤1.5組生存曲線高于預后指數>1.5組(χ2=30.497,P=0.000)。結論 病理分級、深肌層浸潤、盆腔淋巴結轉移是影響宮頸癌預后的顯著因素,廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結清掃有望改善患者預后。

[關鍵詞] 宮頸腫瘤; 預后; 相關因素; Cox比例風險

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-13-02

子宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤,嚴重危害著婦女生殖健康,目前手術治療Ⅰb、Ⅱa期宮頸癌雖然效果滿意,但仍然有一定的死亡率和復發(fā)率[1],探討宮頸癌預后相關因素,針對性加強預防和治療,有利于患者預后改善。本研究采用Cox比例風險模型對288例早期宮頸癌患者進行分析,旨在為本病的防治提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

查閱我院1998年1月～2004年3月婦瘤科收治的宮頸癌患者的臨床資料,滿足以下條件者共288例,①臨床分期為Ⅰb、Ⅱa期,且手術治療,②病理分級、腫瘤類型等資料完整。

1.2 方法

提取患者年齡,臨床分期,病理分級和類型,子宮深肌層浸潤,子宮內膜受累,瘤體大小,淋巴結轉移,術后輔助治療等臨床資料。追蹤隨訪5年,隨訪截止到2009年3月1日,生存時間自手術之日算起。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Cox比例風險模型進行單因素和多因素分析,組間比較Log-Rank檢驗,敏感性、特異性評價回歸模型的可靠性,SPSS11.5統(tǒng)計軟件完成運算。

2 結果

2.1 臨床資料

本組納入288例患者,年齡33～76.87歲,平均(50.48±7.69)歲,已婚284例,未婚4例(有性生活史),有生育史279例,隨訪274例,失訪14例,死亡47例,5年累積生存率80.26%。按FIGO(1994年)分期標準,Ⅰb期159例,Ⅱa期129例;病理分級Ⅰ級71例,Ⅱ級98例,Ⅲ級64例,Ⅳ級55例,病理類型鱗癌226例,腺癌47例,其他15例;術后病理證實盆腔淋巴結轉移76例;全部行子宮全切聯(lián)合盆腔淋巴結清掃術,術后化療84例,主要化療藥物為順鉑、5-氟尿嘧啶、阿霉素等。

2.2 單因素分析

高臨床分期和病理分級,腺癌,瘤體直徑,病變累及子宮內膜和深肌層浸潤,伴盆腔淋巴結轉移患者預后較差,(P<0.01或P<0.05),見表1。

2.3 多因素分析

應變量死亡=1,研究結束時生存或失訪=0,自變量為臨床分期,病理分級,腫瘤直徑,腫瘤類型(以啞變量進入),累及子宮內膜和深肌層浸潤,盆腔淋巴結轉移,逐步前進法回歸,結果病理分級、深肌層浸潤、盆腔淋巴結轉移是預后的顯著因素,見表2。

2.4 預后指數與預后

預后指數=0.451病理分級+0.755深肌層浸潤+1.194盆腔淋巴節(jié)轉移,把288個病例進行回代,以預后指數1.5為切割點,分為預后指數≤1.5組221例,預后指數>1.5組67例,結果預后指數≤1.5組生存曲線高于預后指數>1.5組,兩曲線無交叉,Log-Rank檢驗χ2=30.497,P=0.000,見圖1。

3 討論

宮頸癌的預后與多種因素有關,腫瘤的病理類型、分級、大小形態(tài),術前新輔助化療,術后放化療,淋巴結轉移,深肌層浸潤,血管及淋巴管是否有癌栓,種族,年齡[2-3]以及淋巴血管間隙浸潤,多個性伴侶+合并妊娠[4]等均是影響預后的相關因素。宮頸癌盆腔淋巴結是否轉移以及轉移的數量是影響預后的重要因素,盆腔淋巴結轉移數目越多,預后越差,淋巴結狀態(tài)可作為估計預后的重要指標[5-6]。本文單因素和多因素Cox比例風險分析顯示,有盆腔淋巴結轉移者的相對危險度分別是非轉移者的5.387倍和3.301倍,支持上述文件研究結果,因而重視手術的徹底性是改善預后的關鍵,對可疑盆腔淋巴結轉移者應系統(tǒng)性清除和廣泛性全子宮切除。本研究顯示,腫瘤病理分級越高,預后越差,且是影響預后的獨立因素。病理分級與細胞增殖活性標記物Ki-67表達顯著正相關(P<0.05),Ki-67的過度表達可能與宮頸癌的高侵襲性和不良預后密切相關[7]。宮頸癌伴深肌層浸潤是預后的獨立因素,本文單因素分析顯示腫瘤大小與預后相關聯(lián),而多因素分析時未進入回歸方程,可能原因是腫瘤大小、深肌層浸潤以及盆淋巴結轉移為同一主成分,三者互為因果,相互關聯(lián)[8],以至多因素分析時腫瘤大小因素未被選中,這并不說明腫瘤大小對預后無顯著影響。

有研究表明高危宮頸癌患者根治術后放化療可減少局部復發(fā),提高遠期生存率[9]。但本研究早期子宮頸癌術后放化療的優(yōu)越性未得到統(tǒng)計學支持,可能因為兩組資料基線不平衡所致,術后輔助放化療病例中多是危險因素多、危險指數較高者,而無輔助放化療的患者危險指數低;也有研究認為經靜脈全身化療到達腹盆腔淋巴結的藥物濃度很低,對婦科惡性腫瘤腹膜后淋巴結轉移灶起不到治療作用[10],且化療藥物的毒副作用,降低了機體的抵抗能力,使部分患者接受了過度的治療[11]。這也提示對早期宮頸癌患者若不能達到徹底宮旁組織切除,試圖通過術后輔助治療來改善預后是不可取的。

Cox比例風險模型將生存時間和因素之間的關系進行量化,以回歸方程的形式來表達,它主要解決了多因素對生存期的影響。該模型能在多預后因素共存的情況下,排除混雜因素的干擾,提高預后分析質量,被公認為是目前生存分析多因素預后評價中最理想的方法[12]。根據Cox建立的回歸方程進行回代,結果顯示:預后指數>1.5組生存曲線顯著低于預后指數≤1.5組(P<0.01),由此提示對具有高危因素的宮頸癌患者,應予以高度重視,以期減少局部復發(fā)和遠處轉移。

綜上,病理分級、深肌層浸潤、盆腔淋巴結轉移是影響手術治療宮頸癌患者預后的獨立因素。但本研究納入樣本較少,腫瘤學的細胞生物學指標尚未納入分析,其結果有一定的局限性,隨著對宮頸腫瘤防治措施的深入研究,預后評估指標也需要進一步更新和補充。

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(收稿日期:2009-03-25)