章麗云++++++馬雙

[摘要]目的 探討特發(fā)性室性期前收縮導(dǎo)致心肌病的相關(guān)因素。方法 選取2013年1月～2015年12月在我院住院治療，并行射頻消融術(shù)的132例頻發(fā)室性期前收縮患者。排除36例，最終納入96例。根據(jù)室性期前收縮性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為心肌病組（觀察組）41例和無心肌病組（對照組）55例。記錄患者的一般資料及心電圖、24 h動態(tài)心電圖及超聲心動圖的檢查指標(biāo)。對病程、室性期前收縮負(fù)荷、室性期前收縮QRS波時程、無癥狀室性期前收縮、24 h平均心室率等影響心動過速性心肌病的因素進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。結(jié)果 多因素分析顯示，病程、室性期前收縮負(fù)荷、室性期前收縮QRS波時程、無癥狀室性期前收縮、24 h平均心室率為室性期前收縮誘發(fā)性心肌?。≒VC-ICM）的獨立危險因素（OR=1.036，P=0.029；OR=1.041，P=0.005；OR=1.028，P=0.036；OR=2.377，P=0.044；OR=1.006，P=0.018）。結(jié)論 存在較大的室性期前收縮負(fù)荷、較長的病程、較長的室性期前收縮QRS波時程以及無癥狀的室性期前收縮、24 h平均心室率的患者更易發(fā)生PVC-ICM。

[關(guān)鍵詞]特發(fā)性室性期前收縮；心肌?。簧漕l消融術(shù)；相關(guān)因素

[中圖分類號] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0036-05

[Abstract]Objective To investigate the related factors of idiopathic ventricular premature contraction induced cardiomyopathy.Methods From January 2013 to December 2015，132 patients with frequent ventricular premature contraction who planned to acquire radiofrequency catheter ablation in our hospital were selected.Excluded 36 cases，96 cases were included finally.According to the diagnostic criteria of ventricular premature systolic cardiomyopathy，96 cases were divided into observation group （patients with cardiomyopathy，41 cases） and control group （patients with no cardiomyopathy，55 cases）.The general data of the patients were recorded，as well as ECG，24-hour dynamic electrocardiagraphic and the inspection indexes of echocardiogram.The tachycardiomyopathy factors were analyzed by Logistic regression analysis，such as course of disease，ventricular premature contraction load，ventricular premature contraction QRS wave duration，asymptomatic ventricular premature contraction，24 h mean ventricular rate etc..Results Multivariate analysis showed that patients easily obtained premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy （PVC-ICM） when they had independent factors including long course of disease，ventricular premature contraction load，ventricular premature contraction QRS wave duration，asymptomatic ventricular premature contraction and 24 h mean ventricular rate increasing （OR=1.036，P=0.029；OR=1.041，P=0.005；OR=1.028，P=0.036；OR=2.377，P=0.044；OR=1.006，P=0.018）.Conclusion It is easily to acquire PVC-ICM in patients with pretty large ventricular premature contraction load，long disease course，long ventricular systolic QRS wave duration，and asymptomatic ventricular premature contractions and 24 h mean ventricular rate.

[Key words]Idiopathic ventricular premature contraction；Cardiomyopathy；Radiofrequency catheter ablation；Related factors

室性期前收縮是臨床上較為常見的心律失常，可發(fā)生在器質(zhì)性心臟疾病或心功能不全患者中，也可見于無明確心血管疾病的人群中。將非器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)的室性期前收縮稱為特發(fā)性室性期前收縮。既往認(rèn)為特發(fā)性室性期前收縮是良性的心律失常，對心血管疾病沒有預(yù)測價值[1]。隨著對室性期前收縮治療效果的提高，室性期前收縮消除后，在心臟無器質(zhì)性病變患者中發(fā)現(xiàn)其心功能及心臟腔徑較治療前有所恢復(fù)，因此，認(rèn)為長期頻發(fā)的室性期前收縮可激發(fā)和損害心臟功能，進(jìn)而導(dǎo)致心肌病。近年來，國內(nèi)外多項研究表明，頻發(fā)的室性期前收縮可引起可逆性心肌病變，造成左心室擴(kuò)大和左心室收縮功能降低，這些改變可經(jīng)藥物或射頻消融治療而得到恢復(fù)，將這種可逆性心肌病變稱為室性期前收縮誘發(fā)性心肌病（premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy，PVC-ICM）[2-3]。以往研究提示，PVC-ICM與室性期前收縮負(fù)荷、室性期前收縮持續(xù)時間、QRS波程等因素有關(guān)，本文進(jìn)一步探討PVC-ICM的相關(guān)因素，對于心動過速性心肌病的預(yù)防和指導(dǎo)治療具有重要意義。

1資料與方法

1.1一般資料

連續(xù)選取2013年1月～2015年12月在我院住院治療，并擬行射頻消融術(shù)的132例頻發(fā)室性期前收縮患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>15歲，24 h動態(tài)心電圖示室性期前收縮>5000個/24 h；經(jīng)合理藥物治療效果不佳或不能耐受，擬行射頻消融術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：可逆性原因引起的室性期前收縮，如電解質(zhì)紊亂、藥物、感染等；合并心肌病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、急性或陳舊性心肌梗死病史及其他可導(dǎo)致心功能受損疾病，如嚴(yán)重貧血、甲亢等；其他心律失常導(dǎo)致的心律失常性心肌??；肝腎功能不全；電解質(zhì)紊亂、感染、藥物引起的室性期前收縮；射頻消融不成功（術(shù)后室性期前收縮減少≤80%）。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2分組方法

132例患者行射頻消融術(shù)后隨訪6個月，排除術(shù)后6個月內(nèi)左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）未恢復(fù)正?；蛭窗匆髲?fù)查超聲心動圖及其他原因?qū)е碌拿撀洳±?，最后納入研究96例，其中，男32例，女64例；年齡（43.2±11.6）歲。PVC-ICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：除外任何潛在的心臟疾病，LVEF<50%的非器質(zhì)性心臟病頻發(fā)PVCs患者在有效控制PVCs后，LVEF恢復(fù)至>50%，或LVEF改善>15%；其中，PVCs有效控制的標(biāo)準(zhǔn)為PVCs負(fù)荷減少80%[4]。根據(jù)PVC-ICM診斷標(biāo)準(zhǔn)將96例患者分為心肌病組（觀察組）41例和無心肌病組（對照組）55例。兩組患者的性別、年齡、配對間期等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的無癥狀室性期前收縮比例高于對照組，室性期前收縮負(fù)荷高于對照組，病程、QRS波時程長于對照組，24 h平均心室率大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

1.3觀察指標(biāo)

①一般資料：入選病例均詢問病史，記錄兩組患者的性別、年齡、病程、室性期前收縮負(fù)荷、室性期前收縮相關(guān)癥狀如心悸胸悶等；②參數(shù)測定：術(shù)前和術(shù)后6個月分別行心電圖、24 h動態(tài)心電圖及超聲心動圖（UCG）檢查，記錄室性期前收縮QRS波程、24 h總心搏數(shù)、有無室速、有無間位室性期前收縮、24 h室性期前收縮數(shù)量、LVEDD及LVEF。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，采用二元Logistic逐步回歸分析進(jìn)行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者射頻消融術(shù)前后UCG指標(biāo)的比較

術(shù)前，觀察組患者的LVEF均<50%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），LVEDD值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后，觀察組患者的LVEF明顯提升，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），對照組術(shù)前和術(shù)后無明顯變化，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組患者的LVEDD較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2 PVC-ICM發(fā)生危險因素的Logistic逐步回歸分析

將病程、室性期前收縮負(fù)荷、室性期前收縮QRS波時程、無癥狀室性期前收縮、配對間期、24 h平均心室率作為變量引入Logistic逐步回歸分析。分析結(jié)果顯示，病程、室性期前收縮負(fù)荷、室性期前收縮QRS波時程、無癥狀室性期前收縮、24 h平均心室率是PVC-ICM的獨立危險因素（P<0.05）（表3）。

3討論

室性期前收縮也就是常說的室性早搏，是心律失常中最常見的一種類型，在人群中的發(fā)病率較高。室性期前收縮的發(fā)生是由于心室中存在異位起搏點所引起的。生理性期前收縮在正常人中可因一般性因素而誘發(fā)，如吸煙、喝濃茶、咖啡、飲酒、情緒緊張、過度疲勞、消化不良等；病理性期前收縮常見于高血壓性心臟病、心肌病、先天性心臟病等，感染、藥物中毒也會引發(fā)室性期前收縮。對于無器質(zhì)性改變的良性室性期前收縮，不會引起明顯的血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為無癥狀期前收縮。無器質(zhì)性改變的良性室性期前收縮被稱為特發(fā)性室性期前收縮。既往對于特發(fā)性室性期前收縮，研究認(rèn)為對心血管疾病沒有預(yù)測價值[5]。隨著射頻消融技術(shù)的應(yīng)用及對室性期前收縮治療效果的提高，室性期前收縮消除后，在心臟無器質(zhì)性病變患者中發(fā)現(xiàn)其心功能較治療前有所恢復(fù)，因此，認(rèn)為長期頻發(fā)的室性期前收縮可激發(fā)和損害心臟功能，進(jìn)而導(dǎo)致心肌病，也就是PVC-ICM。

PVC-ICM是可逆的，發(fā)生機(jī)制尚未明確。PVC-ICM和室性期前收縮的心電圖表現(xiàn)，如室性期前收縮頻度、室性期前收縮時限、室性期前收縮的起源和部位、室性期前收縮切跡、室性期前收縮持續(xù)時間等有關(guān)。長期頻發(fā)的室性期前收縮，使正常竇性節(jié)律間偶聯(lián)間期縮短，引起心率增快，這種心率增快是長期的、慢性的；心室肌鉀離子通道蛋白和編碼基因下調(diào)，引起了心室復(fù)極時間即QT間期延長[6]；心室收縮不同步等都與PVC-ICM的發(fā)生有關(guān)。關(guān)于室性期前收縮與心功能衰竭的關(guān)系，高頻率的室性期前收縮可引起心功能下降，而心功能衰竭也會引發(fā)室性期前收縮，對于室性期前收縮與心功能衰竭發(fā)生的先后關(guān)系，尚無明確研究結(jié)果；室性期前收縮的頻次及持續(xù)時間達(dá)到何值才能引起心肌衰竭，目前亦尚無定論[7-8]。但較多研究已經(jīng)表明，在無其他明顯致病的原因下，伴高頻率室性期前收縮的擴(kuò)張型心肌病可能是室性期前收縮誘發(fā)的心肌病，其發(fā)生可能與室性期前收縮負(fù)荷、室性期前收縮持續(xù)時間、QRS波時程等因素有關(guān)[9-10]。

3.1室性期前收縮病程與PVC-ICM

室性期前收縮病程越長，對心臟結(jié)構(gòu)和功能的損害越明顯[11]。分析原因可能為室性期前收縮長期得不到控制，使得長時間存在心室各節(jié)段間收縮不同步、心腔內(nèi)分流及二尖瓣反流，心肌處于長時間缺血缺氧狀態(tài)，致使心臟代償性擴(kuò)大、LVEF下降。本研究中，觀察組患者病程長于對照組；多因素分析顯示，病程為PVC-ICM的獨立危險因素。因此，室性期前收縮應(yīng)提早治療，早期進(jìn)行干預(yù)，以降低PVC-ICM的發(fā)生率。

3.2室性期前收縮負(fù)荷與PVC-ICM

室性期前收縮負(fù)荷是24 h期前收縮頻次所占總心率的百分比，常作為頻發(fā)室性期前收縮的比較指標(biāo)。本研究中，觀察組患者的室性期前收縮負(fù)荷高于對照組，多因素分析顯示，室性期前收縮負(fù)荷為PVC-ICM的獨立危險因素，這與Baman等[12]的研究結(jié)果相似。Baman等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)期前收縮負(fù)荷達(dá)到10%時，就可以引起可逆性的心肌病變；當(dāng)這一數(shù)值達(dá)到24%時，就可以成為PVC-ICM的獨立危險因素。亦有研究表明，期前收縮負(fù)荷與左房容積指數(shù)（LAVI）、LVEDD呈正相關(guān)，提示期前收縮負(fù)荷與左心功能相關(guān)[13]。室性期前收縮負(fù)荷與PVC-ICM的相關(guān)性已被廣泛認(rèn)可，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時控制患者的室性期前收縮數(shù)量，及時采取措施進(jìn)行治療。

3.3室性期前收縮QRS波時程與PVC-ICM

QRS波時程是代表心室除極綜合時間的重要指標(biāo)，如QRS波時程延長，則提示心室除極的不均一性有所增加。多項研究表明，QRS波時程延長與心功能降低有關(guān)[14]。本研究中，觀察組患者的QRS波時程長于對照組；多因素分析顯示，QRS波時程為PVC-ICM的獨立危險因素。有研究表明，室性期前收縮QRS波時程獨立于期前收縮、PVC起源部位等因素，與PVC-ICM直接相關(guān)。當(dāng)QRS波時程≥150 ms時，即能夠較好地預(yù)測室性期前收縮是否能夠最終引起PVC-ICM[15]。因此，可將室性期前收縮QRS波時程作為預(yù)測PVC-ICM的有效指標(biāo)。

3.4無癥狀室性期前收縮與PVC-ICM

關(guān)于室性期前收縮的臨床癥狀，變異性較大，其可以毫無癥狀，也可能出現(xiàn)心悸、氣短等癥狀；嚴(yán)重的室性期前收縮甚至可以觸發(fā)惡性室性心律失常，導(dǎo)致暈厥或黑蒙。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者無癥狀室性期前收縮的比例大于對照組；多因素分析顯示，無癥狀室性期前收縮為PVC-ICM的獨立危險因素。Yokokawa等[16]研究發(fā)現(xiàn)，心肌病組患者中無癥狀的比例要高于無心肌病組，且無癥狀的患者發(fā)生心肌病的風(fēng)險是有癥狀且病程<30個月患者的13倍。這可能與無癥狀患者發(fā)現(xiàn)病情較晚，因此心肌損傷較嚴(yán)重有關(guān)。

3.5 24 h平均心室率與PVC-ICM

心率增快可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，心率增快時，心肌缺血缺氧，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能受損及氧化應(yīng)激反應(yīng)；長期的室性期前收縮可導(dǎo)致心室率增快，從而產(chǎn)生心功能損害[17]。本研究中，觀察組患者的24 h平均心室率高于對照組；多因素分析顯示，24 h平均心室率為PVC-ICM的獨立危險因素。因此，控制室性期前收縮患者的心室率，對延緩或預(yù)防PVC-ICM具有重要意義。

3.6 PVC-ICM的治療

室性期前收縮是由希氏束分支以下異位起搏點提前產(chǎn)生的心室激動，有的可無明顯臨床癥狀，有的則可導(dǎo)致嚴(yán)重后果不容忽視。室性期前收縮可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于無器質(zhì)性心臟病的正常人，尤其在中、老年人多見。發(fā)現(xiàn)室性期前收縮臨床上一般給予24 h動態(tài)心電圖檢查，并對室性期前收縮進(jìn)行定量和定性分析，用于評價和指導(dǎo)預(yù)后。2009年，首次將室性期前收縮誘發(fā)的心肌病列為室性心動過速射頻消融手術(shù)的適應(yīng)證。如治療及時，室性期前收縮誘發(fā)的心肌病是可逆的。一般認(rèn)為，對于無器質(zhì)性心臟病或冠心病者，無癥狀的室性期前收縮無需治療。因心悸而必須治療時，可采用β受體阻滯劑或Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥。如藥物無效或患者拒絕長期服藥時，可考慮射頻消融手術(shù)治療。對于有器質(zhì)性心臟病或冠心病患者，如有頻繁、多形、多源和R-on-T型室性期前收縮或有心悸癥狀者，可用β受體阻滯劑治療。Ⅰ類抗心律失常藥物存在安全性問題，而胺碘酮雖可降低猝死率，但對總死亡率的控制效果不明顯。射頻手術(shù)治療是否可降低死亡率有待研究。如患者左心功能已降低，而無其他心力衰竭的病因，即應(yīng)考慮有室性期前收縮誘發(fā)心肌病的可能，及時采用藥物或射頻消融手術(shù)治療。除β受體阻滯劑外，目前尚無證據(jù)證明，藥物或射頻消融治療室性期前收縮可降低患者的死亡率。

近年來，導(dǎo)管射頻消融術(shù)已經(jīng)成為治療室性期前收縮尤其是合并左心室功能障礙的重要方法，它能夠解決藥物治療存在的不能根據(jù)異位起搏病灶且依從性差的問題，應(yīng)用比較廣泛[18]。本研究對有無心肌病患者均進(jìn)行了術(shù)后觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)前觀察組患者的LVEF均明顯低于對照組，LVEDD值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后，觀察組患者的LVEF明顯提升，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組術(shù)前和術(shù)后無明顯變化；術(shù)后觀察組患者的LVEDD較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且與對照組水平達(dá)到了一致。提示射頻消融術(shù)對PVC-ICM患者有明顯的心肌改善和治療效果。

綜上所述，頻發(fā)的室性期前收縮可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)的改變和LVEF下降，引起PVC-ICM，其過程是可逆的；當(dāng)消除室性期前收縮后心臟結(jié)構(gòu)和心功能可恢復(fù)正常。其發(fā)生機(jī)制可能與室性期前收縮發(fā)生時心臟無法有效充盈及左右心室收縮不同步導(dǎo)致心室腔擴(kuò)大、心功能下降相關(guān)。射頻消融術(shù)已成為根治室性期前收縮、逆轉(zhuǎn)PVC-ICM的唯一方法。存在較大的室性期前收縮負(fù)荷、較長的病程、較長的室性期前收縮QRS波時程以及無癥狀室性期前收縮、24 h平均心室率增快的患者更易發(fā)生PVC-ICM，臨床上應(yīng)引起重視，及早干預(yù)，根據(jù)實際情況選擇射頻消融術(shù)治療。

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