李春珍

[摘要] 目的 探討外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)的護(hù)理措施。方法 回顧性總結(jié)我院收治的外傷性淚小管斷裂患者25例,通過(guò)術(shù)前護(hù)理,了解病史,評(píng)估傷情,確定有無(wú)合并眼球其他創(chuàng)傷。清理眼周創(chuàng)面,做好術(shù)前準(zhǔn)備,配合完成顯微手術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征,做好心理護(hù)理減輕焦慮心理。做好導(dǎo)管護(hù)理,防止扭曲、折疊、脫落。眼部防治感染,觀察有無(wú)淚小管吻合的并發(fā)癥。做好出院指導(dǎo),介紹及時(shí)復(fù)診的重要性。結(jié)果 本組25例患者隨診一年后,治愈24例,淚道沖洗通暢,無(wú)溢淚現(xiàn)象。失敗1例,因出院4周導(dǎo)管脫出未及時(shí)復(fù)診。結(jié)論 外傷性淚小管斷裂是眼科常見(jiàn)急癥之一,手術(shù)吻合斷裂的淚小管是恢復(fù)淚管功能的唯一方法。正確地術(shù)前術(shù)后的護(hù)理,使手術(shù)及時(shí)準(zhǔn)確地完成。術(shù)后妥善固定導(dǎo)管,按時(shí)沖洗,按時(shí)復(fù)診和正確的眼部護(hù)理是保障手術(shù)成功的有效措施。

[關(guān)鍵詞] 淚小管斷裂; 吻合術(shù); 外傷性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R777.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-79-02

淚小管是淚液排泄的管道,包括上、下淚小管和淚總管,連接淚點(diǎn)與淚囊。外傷性淚小管斷裂是眼科常見(jiàn)急癥之一,上下淚小管斷裂常合并眼瞼外傷,損傷后如果不及時(shí)手術(shù)吻合修復(fù)接通或處理不當(dāng),不但可致內(nèi)眥角畸形,影響美容,而且還會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的溢淚。為了提高手術(shù)成功率,我院采用直接探查法在手術(shù)顯微鏡下行淚小管吻合術(shù),效果良好,現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院自2006年2月～2008年12月共收治因外傷致淚小管斷裂的患者25例,其中上下淚小管同時(shí)斷裂2例,下淚小管斷裂23例,男患者19例,女患者6例,均是單眼,年齡13～71歲,外傷原因?yàn)檐?chē)禍、撞傷、鈍器擊傷、拳擊傷、爆炸傷、銳器割傷等。受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間為3h～2d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)是在顯微鏡下進(jìn)行。

1.2.2 準(zhǔn)確尋找淚小管斷端 這是手術(shù)成功的另一關(guān)鍵。 在內(nèi)外眥連線對(duì)應(yīng)的傷口處,將傷口盡量的展開(kāi)就能較快地尋找到微白色略呈喇叭口樣組織,并在手術(shù)顯微鏡下見(jiàn)光滑的黏膜組織,在該組織注射生理鹽水,患者感到有水流到鼻腔或咽部,就能確定此斷口是淚小管鼻側(cè)端。

1.2.3 插入淚小管支撐物 選擇淚小管支撐物為硬膜外導(dǎo)管,它管徑及硬度適中,有韌性能適應(yīng)淚道的生理彎曲,管身有刻度,便于把握插入深度,帶鋼絲內(nèi)芯,頭端是盲端、圓鈍。用導(dǎo)管的頭端插入淚小管兩斷端穿過(guò)經(jīng)鼻淚管插入下鼻道,另一端自上淚小管插入經(jīng)鼻淚管達(dá)下鼻道,自下鼻道取出導(dǎo)管兩端固定于患側(cè)面部。

1.2.4 吻合淚小管 導(dǎo)管插入淚道后,用5-0絲線在管壁外側(cè)間斷縫合3～5針,使兩斷端對(duì)位吻合,內(nèi)眥皮膚傷逐層對(duì)位縫合。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后術(shù)眼用無(wú)菌紗布包眼1d,全身常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后第2天術(shù)眼滴抗生素眼藥水,術(shù)后7 天拆除皮膚縫線,3個(gè)月后拔除導(dǎo)管,拔管后用生理鹽水連續(xù)3d沖洗淚道,抗生素眼藥水點(diǎn)眼1～2周,定期沖洗淚道6個(gè)月。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 了解病史及急診處理 淚小管斷裂多伴有眼瞼撕裂傷,應(yīng)盡早清除創(chuàng)口內(nèi)異物,清潔創(chuàng)面,封閉傷口。因此,護(hù)士接診患者時(shí)需首先確定受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境及致傷物體,是否經(jīng)過(guò)處理,傷情評(píng)估,判斷有無(wú)多發(fā)傷。觀察患者的神志、面色、呼吸、脈搏、血壓、出血等,檢查氣道是否通暢,有無(wú)活動(dòng)性出血,顱腦有無(wú)外傷,脊柱、骨盆、四肢有無(wú)骨折,胸部及血管等有無(wú)損傷,如有多發(fā)傷者,應(yīng)首先搶救生命,待病情穩(wěn)定后再行眼科處理。然后再檢查視力,清潔傷眼皮膚和創(chuàng)面,并做初步檢查來(lái)排除眼球有無(wú)損傷,動(dòng)作要輕。眼瞼有出血者應(yīng)用消毒紗布?jí)浩戎寡?局部清潔后以眼墊包封,請(qǐng)醫(yī)生診治。同時(shí)護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)一步檢查眼部受傷情況,并做好手術(shù)前的準(zhǔn)備。

2.1.2 觀察心理活動(dòng)做好心理護(hù)理 外傷性淚小管斷裂多因意外事故而造成的,患者對(duì)突如其來(lái)的受傷毫無(wú)思想準(zhǔn)備,對(duì)眼部受傷程度和能否影響視力也不了解,而且還對(duì)眼瞼撕裂傷所致的傷口出血非常緊張;同時(shí)因擔(dān)心影響容貌及視力,而急切盼望手術(shù)解除痛苦,又對(duì)手術(shù)有恐懼感,擔(dān)心手術(shù)失敗,情緒往往不穩(wěn)定。針對(duì)患者的復(fù)雜的心理活動(dòng),護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)安撫患者,充分發(fā)揮家庭親人式的關(guān)懷,給予關(guān)心、體貼,給予安慰和鼓勵(lì),.同時(shí)介紹醫(yī)院內(nèi)治療此類(lèi)患者的情況,并向患者介紹手術(shù)的方式及治愈率,消除患者的緊張恐怖心理,樹(shù)立對(duì)治療對(duì)醫(yī)生的信心,振作精神,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的主觀能動(dòng)性,以最佳的狀態(tài)接受手術(shù),并積極配合治療護(hù)理。同時(shí)也要注意到不同患者心理活動(dòng)的差異較大,要抓住主要矛盾,有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理。

2.1.3 術(shù)眼檢查及術(shù)前準(zhǔn)備 為進(jìn)一步明確診斷,患者術(shù)前需做X線正側(cè)位片及鼻竇片來(lái)了解淚囊窩、骨性鼻淚管、鼻竇及鼻腔有無(wú)骨折或慢性炎癥及排除眼球有無(wú)破裂、眼內(nèi)有無(wú)異物,以決定手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間。而淚小管斷裂往往伴有眼瞼的損傷,眼瞼損傷修復(fù)的最佳時(shí)間是傷后24h。因此護(hù)理人員立即配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查,使患者能盡快手術(shù),以免影響手術(shù)效果。手術(shù)前做好手術(shù)眼及其周?chē)つw清潔消毒,預(yù)防感染,準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑。

2.2 術(shù)后護(hù)理

病人返回病房后,護(hù)士應(yīng)熱情接待病人,監(jiān)測(cè)生命體征,了解手術(shù)過(guò)程,告知患者手術(shù)順利完成,減輕焦慮心理。同時(shí)向患者講述術(shù)后保持淚小管插入導(dǎo)管在位的重要性和手術(shù)后護(hù)理方法、相關(guān)注意事項(xiàng)及如何觀察,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,防止淚小管插入導(dǎo)管脫落,預(yù)防術(shù)后感染,確保手術(shù)成功。

2.2.1 一般護(hù)理 ①術(shù)后臥位。生命體征平穩(wěn)者予以半臥位,有利于局部腫脹消退,術(shù)后應(yīng)向患眼側(cè)臥位,避免淚液積聚在內(nèi)眥角傷口,有助于傷口的干燥愈合。協(xié)助生活護(hù)理,入廁最好有人陪伴。②飲食。手術(shù)后給以營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化、無(wú)刺激性的半流質(zhì)飲食,予以營(yíng)養(yǎng)支持,避免硬及辛辣食物。③術(shù)后術(shù)眼用無(wú)菌紗布包眼1d,應(yīng)注意保持敷料清潔干燥,避免脫落污染,準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑,傷后24h內(nèi)予以破傷風(fēng)抗毒素1500U皮試后肌肉注射。全身及局部抗炎治療,滴眼藥水時(shí)避免眼藥水瓶觸碰眼,避免用不潔手或手帕檫拭眼睛,預(yù)防術(shù)后感染。④手術(shù)后第1天,進(jìn)行傷口檢查換藥,檢查術(shù)眼術(shù)后情況,如眼瞼皮膚傷口的對(duì)合情況、有否出現(xiàn)感染現(xiàn)象和淚小管插入導(dǎo)管是否在位等,以便及時(shí)對(duì)癥處理,確保手術(shù)效果。⑤手術(shù)后第7天拆除眼瞼皮膚縫線,3個(gè)月后拔管,拔管后需連續(xù)沖洗淚道3d,定期沖洗淚道6個(gè)月。

2.2.2 預(yù)防淚小管插入導(dǎo)管脫落 向患者講解術(shù)后保持淚小管插入導(dǎo)管在位的重要性及正確方法。拔管前如果淚小管插入導(dǎo)管移位或脫落,會(huì)造成淚小管發(fā)生粘連,以致手術(shù)失敗,因此要妥善固定淚小管插入導(dǎo)管,防止扭曲、折疊、脫落,告知患者不要用手去揉搓術(shù)眼創(chuàng)口,洗臉時(shí)注意動(dòng)作輕柔,不能拉扯導(dǎo)管,眼周可用棉簽細(xì)心擦洗。打噴嚏、洗臉、擤鼻涕時(shí)應(yīng)注意防止導(dǎo)管脫出,切忌自行抽動(dòng)或拔管。

2.2.3 病情觀察 術(shù)后注意觀察傷口情況,如出現(xiàn)傷口紅、腫、脹痛等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理,觀察有無(wú)淚小管吻合的并發(fā)癥,如淚小管息肉、淚小點(diǎn)及遠(yuǎn)端淚小管的哆開(kāi),導(dǎo)管脫落等發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。淚小管息肉為塑料管刺激所致,手術(shù)切除即可,拔管后即不再發(fā)生。

2.2.4 出院指導(dǎo) ①告知患者切忌自行抽動(dòng)或拔管,一旦出現(xiàn)淚小管插入導(dǎo)管脫落,如果在術(shù)后2周內(nèi)可到醫(yī)院行再插管;如果在術(shù)后2個(gè)月以后,可到醫(yī)院行淚道沖洗,如果通暢,則需按拔管后處理,定期沖洗淚道。出院1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診1次,觀察淚小管插入導(dǎo)管活動(dòng)情況,檢查導(dǎo)管是否在位,并定期沖洗淚道。②注意用眼衛(wèi)生,防止洗頭洗臉的臟水濺入眼內(nèi),避免用不潔的手或手帕擦拭眼睛。3個(gè)月內(nèi)少看電視、書(shū)報(bào),每次不超過(guò)0.5h,避免術(shù)眼過(guò)度疲勞。③保持心情舒暢,避免過(guò)度激動(dòng)或悲傷。④教會(huì)病人及家屬正確滴眼藥水的方法,繼續(xù)應(yīng)用抗生素滴眼液滴眼,保持局部清潔,遠(yuǎn)離風(fēng)沙污染的工作環(huán)境。外出時(shí)戴防護(hù)眼鏡,盡量少曬太陽(yáng),因?yàn)樽贤饩€的照射,會(huì)刺激黑色素在眼瞼傷口的沉積。

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(收稿日期:2009-03-09)