甲型Ｈ１Ｎ１流感的流行病學(xué)特征及預(yù)防控制

王善雨　高春玉　姚新華　石煥洲

[摘要] 目的:系統(tǒng)分析甲型H1N1流感的流行病學(xué)特征和預(yù)防控制措施。方法:采用回顧性與前瞻性相結(jié)合的方法,對(duì)文獻(xiàn)資料和疫情形勢(shì)進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果:甲型流感并非新發(fā)傳染病,歷史上曾有多次暴發(fā)或流行;此次A/H1N1流感為一種變異的“雜交”病毒引起,疫情來勢(shì)兇猛,傳播速度快,病毒攻擊性強(qiáng),尚無特效治療藥物和免疫疫苗,但綜合防控措施對(duì)預(yù)防控制疫情十分有效。結(jié)論:甲型H1N1流感可防、可控、可治。

[關(guān)鍵詞] 甲型流行性感冒;A/H1N1流感;流行病學(xué);預(yù)防控制

[中圖分類號(hào)] R373.13

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-037-03

首發(fā)于墨西哥的人感染A(H1N1)流感導(dǎo)致患者死亡的疫情,已迅速蔓延至全球,截至2009年5月10日,WHO已經(jīng)確認(rèn)全球29個(gè)國(guó)家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)4 379例甲型H1N1流感確診病例,其中死亡50多例。我國(guó)內(nèi)地5月11日中午也確診1例患者,成為發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感確診病例的第30個(gè)國(guó)家和地區(qū)。這次被世界衛(wèi)生組織(WHO)確定為“具有國(guó)際影響的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”的甲型H1N1流感疫情,特別是病例逐日大幅增加的發(fā)展態(tài)勢(shì),可能促使WHO將再次提高流感大流行警告級(jí)別。我國(guó)已將其納入法定乙類傳染病和國(guó)境檢疫傳染病[1]。究竟甲型H1N1流感是什么樣的疾病?怎樣進(jìn)行診斷和治療?如何才能預(yù)防控制?本文擬結(jié)合有關(guān)研究成果和進(jìn)展,對(duì)其流行病學(xué)特征進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹,以期為預(yù)防控制提供參考。

1 疫情歷史

“流感”是流行性感冒的簡(jiǎn)稱,是一種古老、常見和多發(fā)的呼吸道疾病,也是人類至今尚不能控制的流行于全世界的病毒性傳染病。100多年來,曾發(fā)生過1889、1918、1957和1968年4次世界性大流行。流感在我國(guó)流行的歷史更悠久,雖然古代醫(yī)書中沒有“流行性感冒”的名稱,但有瘟病、時(shí)行病、時(shí)氣、風(fēng)寒、風(fēng)熱、感冒甚至?xí)r行感冒的病名,根據(jù)其發(fā)病季節(jié)、傳播方式、傳播速度和臨床癥狀的記載和描述,很可能就是目前的流行性感冒。

流感按照致病原不同,主要分為甲、乙、丙3個(gè)型別,其中甲型又可分為多個(gè)亞型。除此次發(fā)端于墨西哥的甲型H1N1流感外,近40年來,甲型流感病毒出現(xiàn)的多個(gè)新亞型(甲2、甲3、新甲1及甲5),也曾引起了局部暴發(fā)或世界范圍內(nèi)的流行。1976年2月,美國(guó)新澤西洲迪克斯堡新兵營(yíng)中也發(fā)生過500多人被感染、13人發(fā)病、1人死亡的H1N1型豬流感事件;1977年新甲1型流感曾造成較大范圍的流行;1986年,荷蘭發(fā)現(xiàn)一起來源于禽類的H1N1型豬流感病毒并發(fā)展成肺炎的患者;1988年,北美地區(qū)曾出現(xiàn)豬流感人際間傳播的跡象,在接觸過一例豬流感病例的醫(yī)護(hù)人員中出現(xiàn)輕微流感樣癥狀,并在血清中檢測(cè)出豬流感抗體。但與此次疫情不同的是,以往出現(xiàn)的甲型流感病例的感染途徑主要為豬感染人,且少有死亡患者[2,9]。1997年和2004年發(fā)生的人感染高致病性H5N1禽流感,更是引起了世界范圍內(nèi)的高度關(guān)注。由此可見,甲型流感已成為嚴(yán)重威脅人類健康的全球性傳染病。

關(guān)于人類甲型流感病毒新亞型的起源問題,有幾種不同的假說,如無止境變異學(xué)說、重復(fù)循環(huán)學(xué)說、動(dòng)物源學(xué)說等。目前有越來越多的證據(jù)支持動(dòng)物源學(xué)說,即認(rèn)為人類甲型流感病毒新亞型是直接來自動(dòng)物流感,或是由人與動(dòng)物的流感病毒雜交而來。大量研究結(jié)果表明,人與家畜、家禽和野鳥間的甲型流感病毒能自然感染,且分布面廣、品種復(fù)雜。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn),早有關(guān)于流感病毒甲、乙、丙3個(gè)型均可自然感染豬的調(diào)查和豬具有人的不同亞型流感抗體并可分離出與人流感流行毒株抗原近似的病毒的研究報(bào)道,有力證明和支持了人類流感與動(dòng)物流感的淵源關(guān)系?？茖W(xué)家對(duì)1918年世界流感大流行的原因調(diào)查發(fā)現(xiàn),是禽流感病毒先在1910年感染了豬,逐漸進(jìn)化成豬流感病毒,然后由豬將病毒傳染給人類,造成人類歷史上第一次有記載的最為嚴(yán)重的流行。1957年和1968年流行的H2N2和H3N2型流感病毒是人類與禽類流感病毒同時(shí)或先后感染了豬,并在豬的體內(nèi)發(fā)生基因重配,形成了禽-人流感病毒的混合型,又從豬身上感染到人類,并引起人類流感流行[2~3]。

2 病原學(xué)特點(diǎn)

甲型流感病毒中的豬流感病毒屬正黏病毒科,抗原式原名為Hsw1N1,現(xiàn)名為H1N1,與人流感病毒甲0型、甲1型同屬一個(gè)亞型。病毒體由8個(gè)片段的單股RNA基因組、類脂質(zhì)糖類組成。病毒顆粒分內(nèi)、中、外三層,內(nèi)層含有核蛋白質(zhì)(NP)、P蛋白和RNA。NP具有型特異性,抗原性穩(wěn)定,是決定病毒型別的特異性抗原,P蛋白是多聚酶,與病毒的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制有關(guān)。中層是病毒囊膜,由類脂和膜蛋白(MP)構(gòu)成,MP也具有型別特異性。外層由糖蛋白構(gòu)成的輻射狀突起,分表面抗原血凝素(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)2種,HA和NA均具有變異特性,只是株特異性抗原,是甲型流感病毒亞型劃分的主要依據(jù),基因極易突變,也是造成周期性流行的主要原因之一[2,3,10]。引起1918年人類流感大流行的病原就是豬流感病毒。為此,世界各國(guó)對(duì)豬流感病毒的研究十分重視。

科學(xué)家曾從豬身上分離到H1N1、H1N2、H3N2和H3N1 4種亞型的流感病毒[7]。20世紀(jì)七八十年代,我國(guó)也曾多次從豬群中分離出甲3型(H3N2)流感病毒,且這些豬甲3型毒株按其分離時(shí)間都分別與當(dāng)時(shí)人群中流行的甲3型毒株抗原近似。與此同時(shí),從我國(guó)豬群中分離到甲1型流感病毒,其血凝素和神經(jīng)氨酸酶抗原均與新甲1型(H1N1)相似。另外,還從我國(guó)豬群中檢測(cè)出乙型流感病毒抗體。血清學(xué)調(diào)查結(jié)果證明,凡是當(dāng)前人群中已消失的流感毒株在豬血清中都查不出,而人群中近年流行的毒株,則可查到一定水平的抗體,從而證實(shí)了所有正黏病毒均可自然感染豬。因此,選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)收集屠宰豬的血清,測(cè)定人流感病毒當(dāng)前流行株的抗體水平及陽(yáng)性率,可大體了解當(dāng)?shù)乇灸陜?nèi)人流感的流行情況,并可能為流感病毒自然變異提供一些研究線索[2]。據(jù)美國(guó)CDC檢測(cè),此次A/H1N1流感的病原毒株,包含禽流感、豬流感和人流感的基因片段,同時(shí)擁有亞洲豬流感和非洲豬流感病毒的特征,為一種“雜交型”的豬流感病毒[4~6]。

該病毒不耐熱,56℃30 min即被滅活,0~4℃可存活數(shù)周,-60℃或凍干條件下可長(zhǎng)期保存。高溫、干燥、日光、紫外線都不利于它的存活。對(duì)乙醚、乙醇、甲醛、酸類、各種消毒劑均敏感,最適pH為7.0～7.5。一般抗生素對(duì)其無效,對(duì)烷胺類抗病毒藥有抗性,對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物敏感[6,8,10]。

3 流行病學(xué)特征

流感最顯著的流行病學(xué)特征是突然發(fā)生和迅速傳播,可造成局限性暴發(fā)、中等或大規(guī)模流行,甚至世界性大流行。但流行一般需要幾個(gè)條件:有變異病毒出現(xiàn),人類普遍無免疫力;病毒能在人體內(nèi)復(fù)制,引起嚴(yán)重疾病;病毒能在人際間傳播等。

3.1流行環(huán)節(jié)

傳染源主要為急性期的患者和隱性感染者,患者自潛伏期到發(fā)病后均有傳染性,特別是該病在發(fā)病前一天即可排毒,有些人感染后不發(fā)病,但仍然具有傳染性,隱性傳染比例相當(dāng)高。另外,也不排除由豬傳給人的可能。傳播途徑主要是通過空氣飛沫和密切接觸,被病毒污染飲食、用具、毛巾等間接傳播的可能也存在。由于病毒變異和病毒間以及各亞型間無交叉免疫,人群普遍易感,但從發(fā)病情況看,此次甲型H1N1流感對(duì)青壯年攻擊性強(qiáng)。病后或隱性感染可獲得免疫,但持續(xù)時(shí)間較短。

3.2流行的發(fā)生和規(guī)模

甲型H1N1流感病毒已發(fā)生抗原變異,故而人群普遍易感,使流行具有突然發(fā)生和傳播迅速的特點(diǎn)。根據(jù)病毒變異程度、人群易感狀態(tài)等因素,呈現(xiàn)散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行等不同規(guī)模和型式。甲型流感病毒新亞型引起的世界性大流行常有2～3個(gè)流行波,第1波持續(xù)時(shí)間短,發(fā)病率高,第2波流行時(shí)間長(zhǎng),發(fā)病率低。我國(guó)甲2型流感大流行的兩個(gè)流行波是1957年3～5月和1957～1958年冬春,甲3型大流行第1波是1968年7～9月,第2波出現(xiàn)較遲,在1970年6～12月[2]。此次甲型H1N1型流感疫情就屬新亞型病毒引起的,且絕大多數(shù)患者并未接觸過豬,已被證實(shí)為人際傳播,說明該病毒已經(jīng)變異,人缺乏免疫力,普遍易感,因此,有關(guān)部門和權(quán)威人士提醒:不能排除疫情傳入我國(guó)的可能[8]。

3.3 流行的地區(qū)分布

流感是全球性傳染病,流行地區(qū)呈廣泛性分布。但在一定時(shí)期常呈地區(qū)性分布,有時(shí)以北方為主或較高,有時(shí)以南方為主或較高。從歷史上幾次大流行的結(jié)果來看,流感活動(dòng)頻繁程度南方高于北方。自1968年以來,甲3型流行有由南向北的趨勢(shì),新變異毒株也大多由南方檢出。流行沿交通線分布的跡象比較明顯,有飛機(jī)起降的城市,從鐵路到公路,大城市到農(nóng)村,從平原到山區(qū),城市中則先從集體單位開始,以后再在居民中發(fā)生。此次疫情特點(diǎn)顯示,現(xiàn)發(fā)1代病例多有墨西哥居留史或與墨西哥患者有接觸史,因此,只要去過疫區(qū)或與病例有過接觸,均有被感染的可能。

3.4 流行的季節(jié)特點(diǎn)

無論是甲型H1N1流感還是甲2或甲3型流感,一年四季皆可發(fā)生,冬春季多見。我國(guó)從1965年起出現(xiàn)一種趨勢(shì),北方流行多在冬春季,南方多在夏秋季。全國(guó)流感中心統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,凡是較大的流感流行,南方主要在5~8月,北方則主要在11~12月到次年1~2月[2,10]。當(dāng)前處于春夏交替期,也是甲1型流感流行和多發(fā)季節(jié)。

3.5 不同亞型病毒同時(shí)流行的新趨勢(shì)

根據(jù)甲1、甲2和甲3型流感在人群中的流行病學(xué)資料,人們提出流感流行的周期性,即一個(gè)亞型的流行時(shí)間為10～15年,一個(gè)新亞型出現(xiàn)之后,舊亞型即被取代而消失。1977年正當(dāng)人們認(rèn)為甲3型流感已流行10年并在積極準(zhǔn)備迎接可能出現(xiàn)甲4型時(shí),新甲1型突然在我國(guó)出現(xiàn),隨后遍及全國(guó),已經(jīng)流行10年的甲3型也并未被取代而消失,它繼續(xù)在人群中流行和頻繁活動(dòng),從而出現(xiàn)世界流感史上從未有過的兩個(gè)亞型并存的局面。一般情況下,在同一地區(qū)或同一暴發(fā)點(diǎn),常可同時(shí)分離到甲1、甲3和乙型毒株,但很難判斷哪一毒株是造成暴發(fā)的病原,不排除是各型毒株同時(shí)感染和暴發(fā)[2,4,6]。而導(dǎo)致此次疫情的病原學(xué)檢測(cè)分析結(jié)果證實(shí)了這一特點(diǎn)。

3.6 動(dòng)物與人類流感病毒相互侵犯

早在1900年從雞身上分離到的雞瘟病毒(FPV)就是甲型流感病毒的一種,許多文獻(xiàn)表明,引起1918年第一次流感世界大流行的病原來自于豬流感病毒,而1976年內(nèi)蒙古一牧場(chǎng)中曾發(fā)生牛流感的病毒則為人甲3型毒株。特別是不斷出現(xiàn)的人感染高致病性禽流感和此次首發(fā)于北美的甲型H1N1流感疫情,充分證明了動(dòng)物流感病毒與人的關(guān)系。還有許多血清學(xué)調(diào)查結(jié)果證實(shí),牛、狗、馬、梅花鹿和雞血清中有人甲3型和甲1型流感抗體,綿羊和鵝血清中有人甲1型流感抗體。另外,還從豬群中分離到人類丙型流感病毒,這是迄今為止發(fā)現(xiàn)的丙型流感的唯一動(dòng)物宿主。這也再次證明了豬在流感流行中的“中間宿主”的重要地位[2-3]。

3.7 此次疫情主要特點(diǎn)

此次首發(fā)于北美的甲型H1N1流感,一是來勢(shì)兇猛,傳播速度快,十多天的時(shí)間里疫情已蔓延至世界四大洲的23個(gè)國(guó)家和地區(qū);二是攻擊性強(qiáng),此次甲型H1N1流感對(duì)青壯年攻擊性強(qiáng),確診的豬流感死亡者大多為年輕人,年齡集中在25~45歲;三是癥狀兇險(xiǎn),特別是墨西哥出現(xiàn)較多重癥患者和死亡病例,四是患者在發(fā)病前一天已可排毒,有些人感染后不發(fā)病,但仍然具有傳染性,隱性感染比例較高。特別是此次疫情打破了物種的界線,感染了人類并引起人間的流行,這可能與豬是動(dòng)物和人類流感病毒的“中間宿主”的特殊地位有關(guān)[2,7~8,11]。

4 臨床特點(diǎn)

4.1臨床癥狀

甲型H1N1流感的潛伏期一般為1～7 d,較普通流感和禽流感稍長(zhǎng)。就目前掌握的情況看,人感染甲型H1N1型流感的癥狀與其他流感癥狀相似,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽喉腫痛、身體疼痛、疲勞、發(fā)冷、厭食等。有些還會(huì)出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉酸痛或疲倦。在墨西哥的患者中還出現(xiàn)眼睛發(fā)紅和流涕等癥狀。部分患者病情可迅速進(jìn)展,來勢(shì)兇猛、迅速高熱,體溫超過39℃,甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷,嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。合并肺炎時(shí)肺內(nèi)X線影像檢查可見片狀陰影[8]。

4.2診斷

一般情況下流感的診斷主要以流行病學(xué)情況和接觸史為依據(jù)。確診A/H1N1型流感必須借助病原的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和分離。包括病毒的分離鑒定、基因芯片、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、血凝和血凝抑制試驗(yàn)、神經(jīng)氨酸酶抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、瓊脂凝膠擴(kuò)散試驗(yàn)、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附等。目前我國(guó)已經(jīng)研制出特異而且靈敏的快速診斷方法[8]。

4.3治療

就所有流感而言目前都沒有特效藥物,抗病毒治療仍為首選和主要的治療方法。甲型H1N1流感亦如此,通常使用的仍為抗病毒藥物和對(duì)癥處理藥物,據(jù)美國(guó)臨床應(yīng)用觀察發(fā)現(xiàn),該種變異的病毒對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺有抗藥性,而神經(jīng)氨酸酶抑制劑,如奧司他韋和扎那米韋具有明顯的對(duì)抗該種流感病毒的作用,因此,美國(guó)CDC推薦使用的藥物為發(fā)病后48 h內(nèi)服用“達(dá)菲”和“樂感清”[6~10]。

5 預(yù)防控制

5.1加強(qiáng)疫情監(jiān)控

早期發(fā)現(xiàn)流感疫情和病毒變異是制定防疫措施的基礎(chǔ)。因此,各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位必須健全疫情報(bào)告制度。一是要認(rèn)真做好流感樣疫情的監(jiān)測(cè)報(bào)告工作,對(duì)門診有發(fā)熱癥狀的病人認(rèn)真做好病史調(diào)查和登記,對(duì)癥狀典型、病史清楚的要密切監(jiān)控。二是要做好實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和選定變異株,并進(jìn)行人群抗體水平的監(jiān)測(cè)分析;定期從動(dòng)物中分離流感病毒,分析抗原型別,為人類流感病毒新亞型或舊亞型的出現(xiàn)提供預(yù)測(cè)[10]。

5.2控制好傳染源

早期隔離是切斷傳播、降低發(fā)病率和控制流行的有效措施之一。對(duì)疑似和確診的病例,必須進(jìn)行隔離治療,對(duì)密切接觸者進(jìn)行為期7 d的醫(yī)學(xué)觀察。特別是在大流行期間,衛(wèi)生檢疫部門要加大對(duì)過境和入境旅客衛(wèi)生檢疫的力度,對(duì)來自疫區(qū)的人員實(shí)施醫(yī)學(xué)排查,集體單位應(yīng)檢疫。自覺不適及有感冒癥狀者應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,并盡量避免外出或與他人接觸,外出時(shí)要戴口罩。

5.3切斷傳播途徑

甲型流感主要通過空氣和密切接觸傳播。因此,流行期間要減少或停止集會(huì)和大型娛樂活動(dòng),不到病家串門,盡量少去公共場(chǎng)所;咳嗽或打噴囔時(shí)要用紙巾或手掩住口、鼻;要經(jīng)常對(duì)居室開窗通風(fēng)換氣或進(jìn)行空氣消毒;對(duì)患者用過或接觸過的衣物或用具進(jìn)行曝曬或消毒處理,患者住過的房間要徹底消毒;要勤洗手,不接觸活豬,接觸生豬肉后要用肥皂洗盡雙手。對(duì)生豬養(yǎng)殖和屠宰人員,更要做好個(gè)人防護(hù)與消毒處理。各類消毒劑都能有效殺滅該病毒。

5.4實(shí)施預(yù)防服藥

雖然沒有特效藥,但抗病毒藥物對(duì)任何型別或變異的毒株均有一定的抑制作用,尤其是在高度受威脅且又無特異性免疫疫苗的情況下,可以每天服用200 mg的金剛烷胺或金剛乙胺,或用2%～5%病毒唑溶液每天滴鼻3～4次,或舌下含化α-干擾素片劑。據(jù)美國(guó)CDC推薦,“達(dá)菲”或“樂感清”具有較好的抗甲型H1N1流感的效果。另外,中藥板藍(lán)根也具有一定的抗病毒和提高免疫力作用。

5.5進(jìn)行疫苗預(yù)防

目前尚未研制出特異性疫苗。由于此次流行的A/H1N1流感的病原包含禽流感、豬流感和人流感的基因片段,又同時(shí)擁有亞洲豬流感和非洲豬流感病毒“雜交”的特征,使毒株與常用的流感減毒活疫苗和滅活疫苗抗原性一致性有差異,注射后雖然對(duì)提高免疫力有一定效果,但特異性保護(hù)效果肯定不夠理想。一旦特異性疫苗研制成功即可大范圍進(jìn)行人群的免疫注射。

總之,本次源自北美且不斷蔓延的甲型H1N1流感疫情,已使世界各國(guó)政府和民眾繃緊了防控的神經(jīng),正在全力以赴研制檢測(cè)診斷方法、治療藥物和免疫疫苗[11]。我們堅(jiān)信,人類終會(huì)戰(zhàn)勝病毒。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孟慶普,錢峰.“豬流感”更名為“甲型H1N1流感”[N].健康報(bào),2009-05-04.

[2]于恩庶,林繼煌,陳觀今,等.中國(guó)人獸共患病學(xué)[M].2版.福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,1996:656-671.

[3]李毓義,楊宜林.動(dòng)物普通病學(xué)[M].吉林:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,1994:38.

[4]孟慶普.解析豬流感五大懸疑[N].健康報(bào),2009-04-30.

[5]新華社.豬流感疑似向多國(guó)蔓延[N].北京日?qǐng)?bào),2009-04-27.

[6]夏咸柱,金寧一.“豬流感”防控知識(shí)問答[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2009:1-50.

[7]孟慶普.隱性感染增加疫情防控難度[N].健康報(bào),2009-05-04.

[8]周婷玉,張曉松,崔靜.我國(guó)研制出人感染豬流感快速診斷法[N].北京日?qǐng)?bào),2009-05-01.

[9]周婷玉.甲型H1N1流感有哪些癥狀?[N].解放軍報(bào),2009-05-04.

[10]中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.重要疫病與醫(yī)學(xué)動(dòng)物防治指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:48-52.

[11]崔靜.“我們正在與病毒賽跑”——疾控專家詳解人感染豬流感病毒[N].北京日?qǐng)?bào),2009-05-01.