劉建軍

[摘要] 目的:探討特殊臨床表現(xiàn)的糜爛性胃炎的治療。方法:回顧性分析36例特殊臨床表現(xiàn)的糜爛性胃炎的臨床資料。結(jié)果:36例中22例在1周內(nèi)癥狀消除,12例癥狀減輕,2例無(wú)效。半個(gè)月復(fù)查胃鏡11例,報(bào)告好轉(zhuǎn)率為81.8%;1個(gè)月后復(fù)查胃鏡28例,報(bào)告好轉(zhuǎn)率為92.9%。結(jié)論:特殊臨床表現(xiàn)的糜爛性胃炎并非“特殊”,僅臨床表現(xiàn)有所不同而已,但診斷應(yīng)該仔細(xì)以減少漏診、誤診現(xiàn)象,其發(fā)病具體機(jī)制有待進(jìn)一步探討研究。

[關(guān)鍵詞] 特殊臨床表現(xiàn);糜爛性胃炎;治療

[中圖分類號(hào)] R573.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-199-02

一般慢性胃炎癥狀表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀[1]。筆者2006年1月～2008年12月共接診慢性胃炎患者394例,其中36例少有上述癥狀,而是主要表現(xiàn)為少見的吞咽梗阻感、咽部異物感及頑固性呃逆等表現(xiàn),胃鏡檢查報(bào)告均為慢性糜爛性胃炎?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本組36例中,男24例,女12例;年齡最小15歲,最大72歲,平均46.6歲;病程最短的2 d,最長(zhǎng)的3年6個(gè)月。

1.2臨床表現(xiàn)

以吞咽梗阻感為主訴癥狀的13例(占本組36.1%),主要表現(xiàn)為進(jìn)食開始時(shí)即有咽喉、食管梗阻感,當(dāng)進(jìn)食一會(huì)兒后這種感覺癥狀減輕或消失,他們的胃鏡檢查報(bào)告均為不同程度的糜爛性胃炎。以咽部異物感為主訴的21例(占本組58.3%),表現(xiàn)為咽喉部有異物感覺,大多數(shù)類似于慢性咽炎癥狀,而檢查咽炎不明顯或沒有,也類似于中醫(yī)所稱的“梅核氣”, 他們的胃鏡檢查報(bào)告均為不同程度的糜爛性胃炎。以頑固性呃逆為主要表現(xiàn)的2例(占本組5.6%)持續(xù)呃逆2～5 d,2例胃鏡均表現(xiàn)為全胃糜爛性胃炎(3級(jí))。本組病例中慢性胃炎所表現(xiàn)的上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀不明顯。

1.3胃鏡檢查情況

本組全部病例胃鏡報(bào)告為糜爛性胃炎。病變部位:單純胃竇糜爛12例,單純胃體糜爛8例,單純胃底部糜爛5例,胃竇及胃體糜爛9例,全胃糜爛2例。有6例合并胃竇淺表潰瘍或十二指腸球部潰瘍。病變程度:糜爛1級(jí)16例,2級(jí)13例,3級(jí)7例。

1.4幽門螺桿菌(Hp)檢測(cè)

本組中有36例行快速尿素酶試驗(yàn)或呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp,其中28例Hp(+),陽(yáng)性率為77.8%。

1.5診斷及鑒別診斷

本組病例中,對(duì)咽部異物感為主訴的21例患者,首先排除單純慢性咽炎;對(duì)吞咽梗阻感為主訴的13例患者,排除食管、賁門病變(如食管、賁門癌等)。均結(jié)合其他癥狀,如伴有或不伴有消化不良癥狀,參考胃鏡報(bào)告及Hp檢測(cè)結(jié)果,均診斷為慢性胃炎。

1.6治療方法

本組均按慢性胃炎治療,療效肯定。

1.6.1一般治療及心理治療指導(dǎo)患者注意飲食規(guī)律,戒煙酒,宜勞逸結(jié)合,避免過(guò)度精神緊張和情緒不寧。對(duì)吞咽梗阻者解釋與食管、賁門病變的不同點(diǎn),消除患者恐癌疑癌心理。對(duì)咽部異物感的表現(xiàn)者的心理輔導(dǎo)也是一樣,消除其精神顧慮。據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用調(diào)節(jié)神經(jīng)功能藥物,如谷維素、舒樂(lè)安定等藥物輔助治療。

1.6.2藥物治療對(duì)Hp陽(yáng)性者,行根除Hp治療,一般用奧美拉唑40 mg/d(或枸櫞酸鉍鉀440 mg/d)、克拉霉素500 mg/d、阿莫西林2 000 mg/d,聯(lián)用7 d。后繼續(xù)應(yīng)用抗酸藥物或其他助消化或解痙藥物。以吞咽梗阻為主訴癥狀者及以咽部異物感為主訴者,在應(yīng)用抗酸藥物基礎(chǔ)上,多數(shù)聯(lián)用促胃動(dòng)力藥物如多潘立酮(10 mg,tid),少部分患者應(yīng)用解痙劑如普魯本辛或山莨菪堿有效;而頑固性呃逆的2例患者,在應(yīng)用根除Hp治療基礎(chǔ)上均應(yīng)用解痙劑,并配合針灸治療。在癥狀消除后仍繼續(xù)按療程服用根除Hp藥物及抗酸藥物。

2結(jié)果

回訪36例中22例在1周內(nèi)癥狀消除,12例癥狀減輕,2例無(wú)效。1周內(nèi)癥狀緩解率為94.4%;半個(gè)月復(fù)查胃鏡11例,糜爛程度減輕(由3級(jí)轉(zhuǎn)2級(jí)、1級(jí)或2級(jí)轉(zhuǎn)1級(jí))6例(54.5%),病灶消除3例(27.3%),糜爛程度未變2例,半月胃鏡報(bào)告好轉(zhuǎn)率為81.8%;1個(gè)月后復(fù)查胃鏡28例,糜爛消除18例(64.3%),減輕8例(28.6%),不變2例,1個(gè)月胃鏡報(bào)告好轉(zhuǎn)率為92.9%。

3 討論

3.1診斷

從本組病例資料的數(shù)據(jù)(年齡、性別比、Hp陽(yáng)性率等)看,與一般的慢性胃炎的特征無(wú)明顯差別,這也說(shuō)明這組特殊臨床表現(xiàn)的糜爛性胃炎并非“特殊”,僅臨床表現(xiàn)有所不同而已。從而提示我們?cè)谂R床中如果遇有吞咽梗阻感、咽部異物感及頑固性呃逆等表現(xiàn)的患者應(yīng)多從一個(gè)角度考慮,除從慢性咽炎、食管、賁門病變等疾病分析病情外,還應(yīng)進(jìn)一步做幽門螺桿菌(Hp)檢測(cè)、胃鏡檢查[2]等,以減少漏診、誤診現(xiàn)象。

3.2治療

對(duì)這組特殊臨床表現(xiàn)的糜爛性胃炎患者,除常規(guī)的抑酸或抗酸治療、胃黏膜保護(hù)、根除Hp等治療外,一方面要指導(dǎo)患者戒煙酒、注意飲食規(guī)律;另一方面積極進(jìn)行植物神經(jīng)功能的調(diào)節(jié),消除心理因素和精神顧慮。

3.3病因機(jī)制的探討

為什么有些慢性胃炎患者會(huì)有上述這些特殊的臨床表現(xiàn)呢?①北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科柯美云教授等對(duì)“腸神經(jīng)系統(tǒng)”的研究發(fā)現(xiàn):腸神經(jīng)系統(tǒng)雖然受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控,但它有獨(dú)立的反射弧,具有整合功能,可以說(shuō)是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的系統(tǒng),參與調(diào)控其比鄰效應(yīng)器的功能。如果消化道受到傷害性因素的攻擊,就會(huì)直接擾亂消化道內(nèi)環(huán)境和腸神經(jīng)系統(tǒng),引起胃腸功能紊亂,致使腸神經(jīng)系統(tǒng)不能正常地進(jìn)入工作程序,從而導(dǎo)致一系列消化道癥狀,這一情況不僅見于功能性胃腸病, 也見于器質(zhì)性胃腸病。②慢性胃炎患者出現(xiàn)呃逆的表現(xiàn),這可能與呃逆的發(fā)生機(jī)制有關(guān):呃逆的發(fā)生是受延髓呼吸中樞的控制,是由膈肌不自主的間歇收縮運(yùn)動(dòng)引起的,是一種神經(jīng)反射動(dòng)作,其反射弧[3]向心路徑是迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及第6～12胸交感神經(jīng)向心纖維;中樞是第3至第5頸髓的膈神經(jīng)、腦干的呼吸中樞、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下視丘間相互作用;離心路徑是膈神經(jīng)、聲門及呼吸輔助肌的離心纖維。當(dāng)胃部的不適刺激經(jīng)迷走神經(jīng)或膈神經(jīng)的感覺纖維傳入中樞,或者中樞疾病使膈神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維傳出沖動(dòng)增多,均可引起呃逆[4]。③至于吞咽梗阻感、咽部異物感等表現(xiàn),筆者認(rèn)為同樣可用吞咽神經(jīng)及支配食管-胃蠕動(dòng)的迷走神經(jīng)的異常調(diào)節(jié)來(lái)解釋。筆者推測(cè)食管-胃蠕動(dòng)的“起搏點(diǎn)”在咽部或上食管括約肌(UES)上端。部分慢性胃炎發(fā)生后,支配食管-胃的迷走神經(jīng)異常調(diào)節(jié)“起搏點(diǎn)”,致起搏推遲或上食管括約肌持續(xù)收縮時(shí)間延長(zhǎng),或致口咽部迷走神經(jīng)傳入異常,從而導(dǎo)致吞咽梗阻感或咽部異物感。

胃腸疾病與神經(jīng)調(diào)節(jié)有著密切的關(guān)系。特殊臨床表現(xiàn)的胃炎的機(jī)制有待我們進(jìn)一步探討和研究。

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