龍　浩　董偉強(qiáng)　白　波　余楠生

[摘要] 目的:探討應(yīng)用微型鋼板及克氏針治療各種掌指骨骨折的不同療效。方法:47例(62處)掌指骨骨折,其中開(kāi)放性骨折19例(24處),閉合性骨折28例(38處),合并嚴(yán)重軟組織損傷或肌腱損傷10例(13處)。分為微型鋼板固定組27例(34處)及克氏針組20例(28處)。采取傷口清創(chuàng),微型解剖鋼板螺絲釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)及克氏針治療,對(duì)比其療效。結(jié)果:全部病例骨性愈合,以TAM為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),微型鋼板組中優(yōu)為20例,良10例,優(yōu)良率為88.2%?？耸厢樈M中優(yōu)為12例,良7例,優(yōu)良率為67.8%。結(jié)論:在掌握好適應(yīng)證的前提下,使用微型鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療各種類(lèi)型的掌指骨骨折術(shù)后骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度及傷口感染情況明顯優(yōu)于克氏針組。

[關(guān)鍵詞] 掌骨;指骨;微型鋼板;骨折內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R274.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)08(a)-085-03

掌指骨骨折臨床常見(jiàn),特別是開(kāi)放性骨折或合并嚴(yán)重軟組織及肌腱損傷則處理上較為困難,手部活動(dòng)功能恢復(fù)情況亦不樂(lè)觀。1998年2月～2008年9月,我院對(duì)掌指骨骨折47例(62處)分別應(yīng)用微型解剖鋼板及螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng)及克氏針治療,術(shù)后予3～14個(gè)月隨訪,了解其治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組47例(62處)掌指骨骨折,男33例,女14例,年齡16～62歲,平均34.2歲。其中開(kāi)放性骨折19例(24處),閉合性骨折28例(38處),合并嚴(yán)重軟組織損傷或肌腱損傷10例(13處)。掌骨骨折20例(26處),指骨骨折27例(36處)。受傷機(jī)制:重物砸傷18例,機(jī)器碾壓傷14例,電鋸傷8例,車(chē)禍傷7例。分為微型鋼板固定組27例(34處)及克氏針組20例(28處)。采取傷口清創(chuàng),分別采用微型解剖鋼板螺絲釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)及克氏針治療。

1.2治療方法

本組病例包括閉合性骨折及開(kāi)放性骨折,部分病例合并嚴(yán)重的軟組織或肌腱損傷,傷區(qū)一般條件較差,局部有污染。鋼板內(nèi)固定組:對(duì)單純性閉合性骨折,予石膏外固定及消腫止痛處理后1周內(nèi)行切開(kāi)復(fù)位微型解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。對(duì)開(kāi)放性骨折,根據(jù)傷區(qū)條件處理。如基本條件允許,選擇急診傷口清創(chuàng)、一期切開(kāi)復(fù)位微型解剖鋼板及螺絲釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。如傷區(qū)條件較差,則傷口清創(chuàng)、石膏外固定,待傷口愈合后再行切開(kāi)復(fù)位微型解剖鋼板及螺絲釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。對(duì)合并肌腱損傷者,作二期手術(shù),于患指背側(cè)作“S”型皮膚切口,探查肌腱組織,剝離骨膜清楚顯示骨折處,刮除干凈斷端肉芽組織,整合骨折復(fù)位,將微型解剖鋼板塑型后置于背側(cè),鉆骨洞以配套螺絲釘固定。重新行伸肌腱吻合。內(nèi)固定后的骨缺損處理:于髂骨取松質(zhì)骨植骨。克氏針組:骨折復(fù)位后,用電鉆使2根克氏針?lè)謩e自掌指骨基底部遠(yuǎn)側(cè)的尺側(cè)面和橈側(cè)面穿出1～2 mm,針不穿過(guò)關(guān)節(jié)面[1]。所有病例術(shù)前術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后隨訪了解手部功能恢復(fù),以國(guó)際手外科手指總主動(dòng)活動(dòng)度(total active movement,TAM)為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定術(shù)后功能恢復(fù)的程度[2],優(yōu):活動(dòng)范圍正常;良:TAM>健側(cè)75 %;可:TAM>健側(cè)50%;差:TAM<健側(cè)50%。

1.3術(shù)后處理

鋼板內(nèi)固定組:合并肌腱斷裂或嚴(yán)重的粉碎性骨折的病例術(shù)后2～3 周。去除石膏后進(jìn)行功能鍛煉。其他病例無(wú)外固定,術(shù)后第2天即可功能練習(xí),指導(dǎo)患者行主動(dòng)及被動(dòng)伸屈鍛煉。合并肌腱損傷者術(shù)后以石膏固定,將腕關(guān)節(jié)固定在背伸40°,主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié),在保護(hù)下被動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)[3]。主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合,早期以指關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主,逐漸增加關(guān)節(jié)的主動(dòng)曲伸運(yùn)動(dòng)?？耸厢樈M予石膏固定4～6周,主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

出院后隨訪3～14個(gè)月(平均7.8個(gè)月),術(shù)后X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折處骨性愈合,骨折平均愈合時(shí)間為4.3周。內(nèi)固定物無(wú)松脫斷裂。鋼板固定組27例34處骨折中優(yōu)為20處,良為10處,3處為可,1處為差,優(yōu)良率為88.2%。開(kāi)放性骨折2處感染,閉合性骨折無(wú)感染,感染率為5.88%?？耸厢樈M:骨折平均愈合時(shí)間為6.9周。按TAM評(píng)分,優(yōu)12處,良7處,可5處,差4處,優(yōu)良率為67.8%。開(kāi)放性骨折4處感染,閉合性骨折有1處發(fā)生針孔感染,感染率為17.8%。

3 討論

掌骨指骨骨折為最常見(jiàn)的骨折,如果骨折累及掌指關(guān)節(jié)而未經(jīng)恰當(dāng)處理則影響較大[4],因此,如何正確處理掌指骨骨折,有效恢復(fù)手部功能是是骨科醫(yī)生需要研究的重要課題。

3.1微型解剖鋼板治療閉合性掌指骨骨折骨折的優(yōu)勢(shì)

治療掌指骨骨折,臨床處理時(shí)應(yīng)遵循以下原則[5-6]:認(rèn)真選擇開(kāi)放復(fù)位手術(shù)的適應(yīng)證,進(jìn)行足夠及合理的固定,有保護(hù)性措施的早期積極功能練習(xí)。傳統(tǒng)上,骨科醫(yī)生在治療掌指骨骨折時(shí)多采用石膏外固定、克氏針等方法,但亦常發(fā)現(xiàn)指間關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及手部活動(dòng)功能下降等并發(fā)癥。如何解決過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的外固定,降低手部廢用性功能損失是掌指骨治療亟待解決的問(wèn)題。

1973年,Heim等人首先報(bào)道使用微型螺絲釘固定手部骨折。近年來(lái),微型解剖鋼板以其結(jié)構(gòu)良好,使用方便,與骨折面較為妥帖,方便應(yīng)用于近關(guān)節(jié)的掌指骨骨折,并能即時(shí)提供堅(jiān)強(qiáng)固定等優(yōu)點(diǎn)而受到人們的重視。Carlo Trevisan使用微型鋼板螺絲釘系統(tǒng)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療一組穩(wěn)定的、關(guān)節(jié)外的、無(wú)嚴(yán)重軟組織損傷的閉合性掌指骨骨折,證實(shí)效果令人滿意,93%的患指握力完全恢復(fù),大多數(shù)病例無(wú)功能缺失[7]。Virak Tan對(duì)28例關(guān)節(jié)內(nèi)掌指骨骨折使用開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù),取得良好效果,特別是掌指關(guān)節(jié)周?chē)墓钦劢?jīng)治療后獲得了較好的預(yù)后。認(rèn)為使用微型鋼板的開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療掌指骨骨折的最優(yōu)選方法[8]。

微型解剖鋼板可以提供牢靠的內(nèi)固定,減少了手部的固定面積,縮短了外固定時(shí)間;微型鋼板體積小、厚度薄,在尺寸上與掌指骨較為匹配;由于局部的空間占用少,對(duì)軟組織的干擾亦小;骨干的背側(cè)是張力側(cè),微型鋼板固定在背側(cè)符合生物力學(xué)的設(shè)計(jì);微型鋼板固定時(shí)不通過(guò)關(guān)節(jié),不會(huì)損傷掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié);鋼板放置在骨干側(cè)部可以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定[9],不干擾肌腱的運(yùn)動(dòng),為術(shù)后早期功能聯(lián)系提供了必要條件;鋼板螺絲釘系統(tǒng)具有加壓作用,保持骨折塊間的接觸,提高骨折愈合的機(jī)會(huì)。

3.2微型解剖鋼板適用于開(kāi)放性骨折、粉碎性骨折、合并肌腱損傷及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

手部開(kāi)放性骨折、合并肌腱損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的情況很常見(jiàn)。是否在上述情況中使用微型鋼板治療,臨床醫(yī)生仍有爭(zhēng)論。有部分作者認(rèn)為,粉碎性骨折、開(kāi)放性骨折及軟組織損傷者治療效果較差,使用微型鋼板治療開(kāi)放性掌指骨骨折會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。但亦有不同的報(bào)道,Keith S等人使用鈦鋼板治療16例掌指骨骨折,治療效果理想,認(rèn)為在開(kāi)放性掌指骨骨折中使用微型鋼板并不會(huì)比閉合性骨折增加感染的風(fēng)險(xiǎn)高[10]。

一般來(lái)說(shuō),處理開(kāi)放性掌指骨骨折,粉碎性掌指骨骨折、伴有復(fù)合性損傷、粉碎性骨折或骨質(zhì)缺失的復(fù)雜情況,應(yīng)優(yōu)先選擇可以達(dá)致解剖復(fù)位及愈合的方法[11],而微型鋼板可以提供堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定及安全的內(nèi)固定環(huán)境,相對(duì)克氏針而言,可獲得更高的生物力學(xué)固定[12]。由于微型鋼板比克氏針的生物力學(xué)穩(wěn)定性高,可以達(dá)到牢固的固定,特別是處理骨缺損時(shí)具有一定的優(yōu)勢(shì),使用微型鋼板螺絲釘系統(tǒng)可以方便地固定骨碎塊或者進(jìn)行植骨,骨碎塊的固定可以獲得更高的穩(wěn)定性,利于骨缺損的修復(fù)及骨折的愈合。

牢固的內(nèi)固定對(duì)早期的功能練習(xí)起到重要的作用,對(duì)粉碎性骨折的適當(dāng)固定更為重要。在開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)操作,對(duì)于可以復(fù)位的骨折塊可以用1枚螺釘進(jìn)行固定;存在骨質(zhì)缺失者,宜行植骨術(shù)修復(fù)缺損。

肌腱損傷的修復(fù)需要一個(gè)穩(wěn)定的支撐,微型鋼板的應(yīng)用可以幫助達(dá)致這一目的。在穩(wěn)固的內(nèi)固定條件下,可以進(jìn)行肌腱的修復(fù)吻合,早期進(jìn)行功能練習(xí)。早期進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療能有效限制瘢痕增生和攣縮[13],對(duì)促進(jìn)肌腱功能的恢復(fù)很有好處。

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的處理一直是個(gè)棘手的問(wèn)題。合理固定、不增加關(guān)節(jié)損傷是治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的基本前提。微型鋼板固定不損傷關(guān)節(jié)面,可以提供牢固固定,是治療關(guān)節(jié)損傷的理想選擇。

3.3減少使用微型解剖鋼板所致的風(fēng)險(xiǎn)

使用微型解剖鋼板治療掌指骨骨折仍然具有一定的風(fēng)險(xiǎn),主要表現(xiàn)在:感染、骨不連、關(guān)節(jié)伸展緩慢及關(guān)節(jié)僵硬的并發(fā)癥。有研究指出,僵硬是使用鋼板固定的最重要的并發(fā)癥,它與病人軟組織損傷及其職業(yè)有關(guān)[14],并且在一些涉及關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折中使用出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較高[15]。

廣泛的軟組織剝離會(huì)增加纖維組織增生的風(fēng)險(xiǎn)[16],影響屈肌腱及伸肌腱的滑動(dòng)功能,因此術(shù)中操作要細(xì)致,仔細(xì)保護(hù)軟組織,避免軟組織損傷及過(guò)大張力影響肌腱的滑動(dòng)功能。微型鋼板過(guò)于接近關(guān)節(jié)必然引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的減低[17],在放置鋼板時(shí)可盡量遠(yuǎn)離關(guān)節(jié),減少對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的干擾。

開(kāi)放性骨折感染的發(fā)生與傷區(qū)局部的正確處理密切相關(guān)。我們的體會(huì)是:高質(zhì)量的傷口清創(chuàng)及軟組織處理是預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵。在傷口清創(chuàng)時(shí)注意保護(hù)好手部的軟組織,去除已經(jīng)壞死的皮膚軟組織,保留有生機(jī)的組織。在局部軟組織損傷嚴(yán)重的情況下,可以先行傷口清創(chuàng),加強(qiáng)抗感染消腫處理。在軟組織條件不佳的情況下,可待局部軟組織條件穩(wěn)定后二期內(nèi)固定手術(shù),本組病例內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)均選擇在傷口愈合后3周左右,此時(shí)手術(shù)的成功率較一期清創(chuàng)內(nèi)固定為高。

掌指骨骨折類(lèi)型多樣,情況不盡相同,在選擇治療方案時(shí)宜因地制宜,根據(jù)病人骨折區(qū)的局部條件綜合考慮作出對(duì)病人最優(yōu)的治療方案,選擇合適的病例和配套的鋼板螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng),使病人獲得牢固的固定及早期的功能練習(xí),最大限度恢復(fù)手部活動(dòng)能力。

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