劉　武

沒有制定遏制藥品低水平重復生產(chǎn)的游戲規(guī)則，必然導致賄賂，假藥和不合理用藥事件頻發(fā)。

若干年后，當人們回顧此次新醫(yī)改歷程時，2009年8月18日這一天可能會被頻繁提及。

這一天，中國國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室召開電視電話會議，啟動和部署國家基本藥物制度工作，以減輕“看病貴”問題。當天共發(fā)布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》等三個重要文件。

作為新醫(yī)改近期五項重點工作之一，建立國家基本藥物制度對于保障人民群眾基本用藥權(quán)益、降低群眾用藥負擔具有重要意義。此項制度涉及藥物生產(chǎn)、流通、定價等多個環(huán)節(jié)，觸動著各方利益，決定一批企業(yè)生死。而國家基本藥物目錄則是國家基本藥物制度的重要組成部分。

露出半邊臉

基本藥物目錄如此敏感，以至于出臺時間被一再延遲。先是衛(wèi)生部副部長馬曉偉在4月8日的國新辦新聞發(fā)布會上表示：“4月底以前，國家基本藥物目錄一定能對外公布。”6月份，“基本藥物目錄6月份公布”的消息傳得有板有眼。但是，“4月預言”“6月預言”都相繼落空，每一次都吊足了人們胃口。

8月18日，千呼萬喚的國家基本藥物目錄也只露出了“半邊臉”。衛(wèi)生部發(fā)布的信息顯示，2009版國家基本藥物目錄包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用和其他醫(yī)療機構(gòu)配備使用兩個部分。《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分)》(2009版)先期公布，這其中包括化學藥品、中成藥共307個藥品品種。而《國家基本藥物目錄(其他部分)》是目錄基層部分的擴展，將配合公立醫(yī)院改革試點盡快制定出臺。

我國從上世紀80年代開始制定基本藥物目錄，但目前基本藥物品種過多，加上與之相關的各部門處于分割狀態(tài)，因此一直沒有起到明顯的效果。隨著今年4月份新醫(yī)改的啟動，基本藥物制度的建立進入加速通道。

5月11日，衛(wèi)生部新聞辦發(fā)布消息稱，為加快國家基本藥物制度的建立和實施，國務院醫(yī)改工作領導小組成立了國家基本藥物工作委員會，負責協(xié)調(diào)解決建立國家基本藥物制度過程中各個環(huán)節(jié)的相關政策問題。該委員會委員由衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會、工業(yè)和信息化部、財政部等多個部委(局)分管領導擔任。

7月22日，國務院辦公廳發(fā)布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，提出了2009年推進改革的10項任務，其中之一就是“國家基本藥物制度取得進展”，并且明確基本藥物目錄中的藥品全部納入基本醫(yī)療保險藥品目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。同時，在11月底之前，完成國家基本醫(yī)療保險藥品目錄調(diào)整工作。

這也意味著國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的調(diào)整將要根據(jù)基本藥物目錄的具體情況，因此基本藥物目錄的出臺更顯急迫。

8月初，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組召開了醫(yī)改領導小組第四次會議，會議審議通過《關于2009年實施國家基本藥物制度工作方案》。

肩負合理用藥重任

基本藥物制度的一項重要目標就是促進藥物的臨床合理使用。

衛(wèi)生部合理用藥專家委員會主任委員張淑芳告訴《瞭望東方周刊》，今年6月初，該委員會與北京市衛(wèi)生局合作，啟動了社區(qū)合理用藥的培訓項目?！吧鐓^(qū)所用的基本藥物由國家埋單，要最大限度地發(fā)揮基本藥物制度的作用，加強這部分藥品的合理使用尤為重要。”據(jù)她介紹，目前這個項目僅在北京開展，如果資源籌集妥當，明年將在全國選擇幾個城市來試點。

“近年來，衛(wèi)生部對于合理用藥的推動力度確實史無前例?！敝袊t(yī)院協(xié)會副秘書長胡茵拿出了7份文件和3個批示向本刊記者講解。那是衛(wèi)生部發(fā)布的關于做好合理用藥工作的政策法規(guī)和相關領導批示。

胡茵是衛(wèi)生部合理用藥專家委員會委員，全國安全合理用藥監(jiān)測網(wǎng)是她負責的一項重要工作。

“在接近兩個半月的時間里，我走訪了18個省，929家醫(yī)院，同包括院長、科室主任，以及當?shù)匦l(wèi)生行政部門負責同志共計3138人進行了溝通交流。”她說，有個別地方的醫(yī)院負責人存在認識上的問題，不愿意將醫(yī)院的用藥數(shù)據(jù)上報，或者數(shù)據(jù)報送不及時、不完整。

胡茵表示：“我們這樣做，并不是為了抓誰的小辮子，而是為了掌握一手統(tǒng)計信息，為衛(wèi)生行政部門出臺合理的藥物政策做前期鋪墊?！?/p>

藥師需加強臨床用藥指導

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部主任吳永佩表示，“改變現(xiàn)行以藥養(yǎng)醫(yī)機制的同時，也要進一步讓藥師參與臨床用藥，切實擔負起臨床指導用藥的作用?！?/p>

中國藥學會醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖對《瞭望東方周刊》表示：“‘看病難、看病貴的原因之一是老百姓支付的藥費太多，其中不合理用藥占有一定的比例。然而，不合理用藥僅僅是一個表象，深層次的原因其實是以藥養(yǎng)醫(yī)的體制?！?/p>

“合理制定基本藥物價格及零差率銷售”是國家基本藥物制度的政策框架之一。針對政府辦醫(yī)療機構(gòu)因使用基本藥物而減少的收入，政府如何“合理補償”又是一個迫切需要解決的問題。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科副主任藥師林曉蘭介紹說，自從2005年宣武醫(yī)院成為首批衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地以來，專業(yè)的臨床藥師已經(jīng)在參與查房以及臨床用藥指導等工作。但是，臨床藥學服務人員配備不夠是很多醫(yī)院普遍存在的問題。

林曉蘭說：“我們醫(yī)院接近1000張床位，按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的比例，我們藥劑科應該配備大約150名藥學服務人員，但現(xiàn)在我們只是102人。”

6月6日，在北京召開的首屆中國藥師大會上，衛(wèi)生部部長陳竺發(fā)出號召“全國20萬執(zhí)業(yè)藥師要擔負起合理用藥的重任”。

吳永佩認為，不合理用藥除了可能牽涉到一些經(jīng)濟利益之外，更多的原因是醫(yī)務人員面對眾多的藥品，臨床藥學知識跟不上。

藥品市場整合在即

目前我國已經(jīng)上市的藥品達1.6萬余種，同一品種有幾十家、上百家企業(yè)生產(chǎn)。根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)療用藥市場的經(jīng)驗，醫(yī)藥市場上藥品品種過多不利于醫(yī)療機構(gòu)合理用藥。

吳永佩認為：“我國的醫(yī)藥企業(yè)實在是太多了。企業(yè)惡性競爭，產(chǎn)品大多數(shù)都是低水平重復生產(chǎn)?！蹦壳霸卺t(yī)院用得多的產(chǎn)品大概只有1200～1500種。在國外一項專利到期之后，一般只有兩三家企業(yè)去仿制，并且實行藥品價格遞減政策。但是在我國往往會有幾十家、幾百家企業(yè)去仿制。最離譜的是，國外企業(yè)一個藥品專利到期之后，我國有1070多家企業(yè)去仿制。目前，僅僅擁有一兩個普藥品種，依靠與醫(yī)院搞好關系而生存的小企業(yè)非常多。

我國醫(yī)院藥品銷售占藥品市場總量的80％，因此企業(yè)生產(chǎn)出來的產(chǎn)品主要銷往醫(yī)院。藥品銷售不出去，醫(yī)藥代表們就去“公關”醫(yī)務人員。

吳永佩認為：“沒有制定遏制藥品低水平重復生產(chǎn)的游戲規(guī)則，必然出現(xiàn)商業(yè)賄賂、假劣藥品藥害事件，以及不合理用藥。這些都必須從源頭上根治，醫(yī)院是下游，上游的洪水下來了，在下游是堵不住的?！?/p>

由于國內(nèi)基本藥物的生產(chǎn)能力過剩，在招標采購的競爭過程中，一些企業(yè)必將被淘汰出局。如今隨著基本藥物目錄的出臺，藥品價格評審和確定基本藥物零售指導價等工作將逐步開始，這也可能導致企業(yè)的優(yōu)勝劣汰。

隨著新醫(yī)改的推進，我國制藥企業(yè)的整合幾乎不可避免，但是否如人們所認為的“政府有關部門試圖借基本藥物制度的建設改變醫(yī)藥行業(yè)散、亂、差的現(xiàn)狀”“如果基本藥物目錄能夠嚴格執(zhí)行下去的話，目前全國五六千家制藥企業(yè)，有可能死掉兩千家”呢?

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務副會長于明德對《瞭望東方周刊》表示：“這有點言過其實?！北本┐髮W光華管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學系主任劉國恩認為：“如果真有這樣的效果，站在行業(yè)發(fā)展的角度來看，算是基本藥物目錄的一個意外收獲?！?/p>

該抱多大期望

基本藥物目錄的出臺是否意味著臨床合理用藥就得到了保障呢?并不盡然。如果基本藥物制度在醫(yī)院這個核心環(huán)節(jié)沒有落實好，醫(yī)院不使用基本藥物，基本藥物制度的目標都將落空。

北京市藥品監(jiān)督管理局2003年開展過的一項調(diào)查結(jié)果表明，在被調(diào)查的150多種基本藥物中，有近50種在北京市場無從尋覓，這50種基本藥物中又有近1／3在全國范圍內(nèi)已無廠家愿意生產(chǎn)。

根據(jù)國外推行多年的基本藥物制度實踐表明，基本藥物政策推行的成功與否，與合理用藥水平能否提高之間存在緊密聯(lián)系。

中華人民共和國藥典委員會執(zhí)行委員周超凡對本刊記者表示，將一般常見疾病的診斷、治療等標準化、規(guī)范化，有利于確保合理用藥，也利于基本藥物的發(fā)展?；舅幬锬夸浶枰c基本藥物處方集和基本藥物診療指南等配套政策相互配合，才能發(fā)揮臨床指導合理用藥的作用。

宋瑞霖說，現(xiàn)在最大的擔憂是，當改革不到位的時候，看到的未必是改革的成果，而是改革帶來的成本和阻力。這可能會影響社會對改革的評價和信心，甚至影響改革的方向。

這也是政府和醫(yī)改專家憂心所在。