郝偉榮

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變即冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病)，亦稱(chēng)缺血性心臟病，臨床以心絞痛表現(xiàn)最為常見(jiàn)。目前臨床使用藥物控制癥狀多以硝酸酯類(lèi)、阿司匹林為主，并配合血管緊張素II轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物。而許多改善心肌能量代謝的藥物應(yīng)用于冠心病的診療中均提示有較好的療效。本研究即觀察了冠心病標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合曲美他嗪對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)能力的影響，以期為改善心肌代謝藥物在冠心病治療中的效果提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1病例選擇

參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》，選擇2009年6月一2010年6月期間，于機(jī)場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科門(mén)診及住院確診為穩(wěn)定性心絞痛的患者60例，均符合：①心絞痛病程1個(gè)月以上，每周發(fā)作2次以上；②心電圖出現(xiàn)ST段水平或下垂型下移／>0.05 mV；③運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性。心絞痛嚴(yán)重程度參照加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)。所有病例均排除近6個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死、肥厚梗阻型心肌病、風(fēng)濕性心臟病、Ⅲ級(jí)以上高血壓、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、可能的妊娠或哺乳期婦女及藥物過(guò)敏者。將所有人選患者隨機(jī)分人治療組和對(duì)照組，各30例：其中對(duì)照組男17例，女13例，平均年齡(69.80±12.10)歲，合并原發(fā)性高血壓20例、糖尿病3例；治療組男14例，女16例，平均年齡(68.75±11.20)歲，合并原發(fā)性高血壓19例、糖尿病4例。兩組病例一般基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2試驗(yàn)方法

對(duì)照組口服拜阿司匹林(拜耳藥業(yè))100 mg，每天1次、長(zhǎng)效異樂(lè)定膠囊(許瓦茲藥廠)50 mg，每天1次；治療組同時(shí)加用曲美他嗪(施維雅藥廠)20 mg，每天3次。兩用藥組均使用倍他樂(lè)克達(dá)耐受劑量；對(duì)于血脂偏高患者使用他汀類(lèi)藥物使血脂降至達(dá)標(biāo)水平；心絞痛發(fā)作時(shí)，臨時(shí)舌下含服硝酸甘油，不限制其使用和劑量。藥物治療3個(gè)月。觀察用藥前后心絞痛發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油減停率，12導(dǎo)聯(lián)心電圖及模擬日常運(yùn)動(dòng)量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的改變；同時(shí)測(cè)定用藥前后血、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂及心肌酶等指標(biāo)。

模擬日常運(yùn)動(dòng)量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法：根據(jù)《體力活動(dòng)概要》，以代謝當(dāng)量為4.6 METs為日常運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。按照平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)改良Bruce方案，以從靜息態(tài)至I階段模擬日常運(yùn)動(dòng)，觀察受檢者在日常活動(dòng)下的持續(xù)運(yùn)動(dòng)能力，包括受檢者在4.6 METs運(yùn)動(dòng)量下出現(xiàn)ST段改變的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、至終止試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低程度等指標(biāo)。終止試驗(yàn)指征：

①出現(xiàn)明顯癥狀；癥狀伴有意義的ST段變化；

②ST段明顯壓低(壓低>2mm為相對(duì)指征，≥4mm為絕對(duì)指征)；

③ST段抬高≥1 mm；

④出現(xiàn)有意義的心律失常；

⑤收縮壓持續(xù)降低10 mmHg或血壓明顯升高(收縮壓>250mmHg或舒張壓>115 mmHg)；

⑥已達(dá)目標(biāo)心率者。

1.3臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：同等勞動(dòng)強(qiáng)度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80％以上，硝酸甘油消耗量減少80％以上；

有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少50％～80％；

無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少均不到50％；

加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量不減少或增加。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用用SPSS 11.5軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1心絞痛臨床癥狀療效比較

治療組顯效率40.00％，總有效率96.67％；對(duì)照組顯效率30.00％，總有效率90.00％。治療組略高于對(duì)照組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O，05)，見(jiàn)表1。

2.2硝酸甘油減停率療效比較

治療組顯效率23.33％，總有效率76.67％；對(duì)照組顯效率16.67％，總有效率50.00％。其中治療組總有效率較對(duì)照組明顯提高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(JD

2.3模擬日常運(yùn)動(dòng)量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

治療前兩組患者在ST段缺血型下降≥1 mm時(shí)間、全程ST段壓低最大程度、總運(yùn)動(dòng)時(shí)間及ST段恢復(fù)時(shí)間均無(wú)明顯差異。經(jīng)過(guò)3個(gè)月藥物干預(yù)，治療組4方面較前均有明顯改善，其中sT段缺血型下降≥1 mm時(shí)間、總運(yùn)動(dòng)時(shí)間兩方面P<0.08，全程sT段壓低最大程度、sT段恢復(fù)時(shí)間兩方面P<0.05；對(duì)照組僅在sT段缺血型下降≥l mitt時(shí)間、總運(yùn)動(dòng)時(shí)間兩方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別為P<0.0l、P

2.4不良反應(yīng)

所有60例患者治療期間均無(wú)明顯不良反應(yīng)。治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能等檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

3討論

穩(wěn)定性心絞痛患者由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后，冠脈供血不足，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加心肌耗氧從而引起心肌缺血誘發(fā)心絞痛發(fā)作，影響患者日常生活。目前藥物治療主要目的在于降低心肌耗氧量，改善心肌氧供；另外，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，恢復(fù)或提高患者運(yùn)動(dòng)能力，也是此類(lèi)患者追求更優(yōu)良生活質(zhì)量的需求。目前的治療可以概括為“ABCDE”，即ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)及阿司匹林、β-阻滯劑、控制血壓、治療糖尿病和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

2007年3月我國(guó)第一部《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南》正式頒布，其中不但規(guī)范了慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防措施，也更加明確了穩(wěn)定性心絞痛的診療策略，并且也更多關(guān)注了改善心肌代謝藥物在治療中的地位。曲美他嗪商品名萬(wàn)爽力，能增加心肌葡萄糖代謝和減少脂肪酸代謝，從而促進(jìn)心肌缺血和再灌注時(shí)三磷酸腺苷(ATP)產(chǎn)生和減輕酸中毒，保證心肌細(xì)胞離子泵的正常功能和鈉、鉀離子的跨膜流動(dòng)。已有研究顯示，在應(yīng)用β受體阻滯劑，硝酸酯類(lèi)和鈣拮抗劑的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪能夠減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油的消耗量；提示曲美他嗪能作為冠心病心絞痛的輔助治療藥物。

本研究經(jīng)過(guò)3個(gè)月藥物干預(yù)，結(jié)果顯示治療組患者在ST段缺血型下降≥1 mm時(shí)間、全程sT段壓低最大程度、總運(yùn)動(dòng)時(shí)間及sT段恢復(fù)時(shí)間較治療前均有明顯改善，其中sT段缺血型下降≥1 mm時(shí)間、總運(yùn)動(dòng)時(shí)間兩方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，全程sT段壓低最大程度、sT段恢復(fù)時(shí)間兩方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

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