陳 沂 王傳光

重型顱腦損傷病情危重，病死率較高。初期病死率與原發(fā)性、繼發(fā)性顱腦損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，而肺部感染是重型顱腦損傷術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因之一。防治肺部感染對(duì)于提高重型顱腦損傷的救治成功率顯得尤為重要。我們通過對(duì)84例重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后的肺部感染及療效分析，探討持續(xù)面罩霧化吸氧對(duì)防治重型顱腦損傷開顱術(shù)后肺部感染的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2008年1月--2010年6月，因重型顱腦損傷開顱手術(shù)入住我科繼發(fā)肺部感染患者共84例。按隨機(jī)分組原則將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42例。實(shí)驗(yàn)組采用微泵氧氣面罩持續(xù)生理鹽水霧化吸氧濕化氣道；對(duì)照組采用常規(guī)氧氣簡(jiǎn)易皮囊吸氧，除吸氧方式外，其他治療方法均相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>55歲，<14歲；②有明確慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘冠心??；③呼吸功能衰竭，需要機(jī)械輔助通氣；④有糖尿病等代謝性疾?。虎莼杳詴r(shí)間<7 d；⑥顱內(nèi)或全身感染；⑦合并其他器官嚴(yán)重?fù)p傷。兩組患者中腦挫傷伴急性硬膜下血腫80例，合并顱內(nèi)血腫55例，單純腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫4例，所有病例均在24 h內(nèi)行氣管切開，并在肺部感染出現(xiàn)后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療。兩組患者年齡、性別、GCS評(píng)分等一般資料不具明顯差異。

1.2方法

1.2.1濕化方法微泵氧氣面罩持續(xù)氣道濕化必須在無(wú)菌操作下進(jìn)行，使用中應(yīng)4 h更換1次濕化液，有分泌物污染時(shí)及時(shí)更換，保證管道通暢，及時(shí)清除氣管分泌物。操作過程中密切觀察生命體征、意識(shí)變化以及呼吸是否改善等情況。對(duì)照組用簡(jiǎn)易皮囊接氣管套管，并間斷用生理鹽水滴注濕化。

1.2.2濕化滿意度濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，氣管內(nèi)無(wú)痰栓，氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰嘛鳴音，呼吸通暢，病人安靜。濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，甚至不用吸引病人能自行咳出，氣管內(nèi)痰鳴音多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，血氧飽和度下降及心率、血壓的改變。濕化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，氣管內(nèi)可形成痰痂，由于管道的刺激，易發(fā)生導(dǎo)管阻塞、痰痂阻塞、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組所有患者肺部感染診斷均符合國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)小組制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0軟件處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以x±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用X²檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、GCS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

2.2感染控制時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組肺部感染控制時(shí)間(7.1±2.3)d；對(duì)照組感染控制時(shí)間(16.9±3.1)d。試驗(yàn)組感染控制時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組病例均未發(fā)生死亡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3濕化滿意度

實(shí)驗(yàn)組患者濕化滿意度、呼吸音改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；濕化不足發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

3討論

重型顱腦損傷患者早期即可出現(xiàn)全身急性炎性反應(yīng)，其中有近20％因?yàn)橹行粤＜?xì)胞攻擊而釋放的化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致急性肺損傷，肺循環(huán)中微血栓形成，肺血管阻力增加，支氣管收縮，肺毛細(xì)血管通透性增加，從而使得腦外傷后并發(fā)肺部感染十分常見，并嚴(yán)重影響病人的預(yù)后。氣管切開通過氣管套管建立新的呼吸道，便于從氣管內(nèi)吸出分泌物和長(zhǎng)期進(jìn)行人工呼吸，是搶救重型顱腦損傷的重要措施。由于重癥顱腦損傷病人代償性呼吸頻率增加、脫水治療、發(fā)熱等因素可致呼吸道水分丟失增加，而氣管切開、人工氣道的建立破壞了呼吸道黏膜的正常作用，使上呼吸道自身的加溫和濕化功能喪失，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥的發(fā)生率達(dá)30％～66％，從而導(dǎo)致氣道黏膜損傷、纖毛運(yùn)動(dòng)受限、排痰不暢、痰痂形成、肺部感染率升高等嚴(yán)重危害。其次，氣管切開病人咳嗽能力減弱，呼吸道失水增加，未經(jīng)濕化的氣體直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入下呼吸道，會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。干燥氣體的吸入還可引起呼吸道上皮細(xì)胞的損傷，致使氣道組織發(fā)生一系列的病理改變。因此，提高濕化效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床成功搶救重型顱腦損傷病人護(hù)理的關(guān)鍵。

觀察組采用微泵氧氣面罩持續(xù)氣道濕化法，濕化滿意度高，并能改善患者的呼吸音，有效的減少刺激性咳嗽，減少氣道黏膜損傷出血、肺部感染等并發(fā)癥。符合人體氣道持續(xù)丟失水分的持續(xù)濕化生理需要。持續(xù)氣道濕化法24 h濕化量更易達(dá)到生理需要量，使氣道始終處于一種良好的濕化狀態(tài)，使痰液黏稠度降低，痰液稀薄不易形成痰痂。微泵持續(xù)濕化能夠準(zhǔn)確、均勻、持續(xù)滴入，可根據(jù)痰液性狀隨時(shí)調(diào)節(jié)速度，持續(xù)濕化由于每滴濕化液容積小，且沿氣管內(nèi)套管管壁緩慢進(jìn)入氣道，對(duì)氣道刺激小，幾乎不引起刺激性咳嗽。由于氣道分泌物引流通暢，也減少了感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，同時(shí)持續(xù)濕化法避免了因反復(fù)開放氣道，符合氣道濕化的消毒隔離原則，確保了濕化的藥液不被污染，有效了避免二重感染。對(duì)照組由于一次氣道滴藥量大，易引起病人產(chǎn)生刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、血氧飽和度下降、血壓升高等并發(fā)癥。同時(shí)，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果，痰痂不易稀釋，濕化不足。同時(shí)氣管切開后呼吸道失去了保持生理濕化的屏障，呼吸道內(nèi)水分可從氣管切口處大量喪失。

微泵氧氣面罩持續(xù)氣道濕化法可以明顯提高重型顱腦損傷后氣管切開患者人工氣道濕化效果，患者濕化滿意度高。并能改善患者的呼吸音，有效的減少刺激性咳嗽、減少氣道黏膜損傷出血、明顯縮短患者氣管切開后人工氣道開放時(shí)間。并提高患者肺部感染的治療成功率，減少病人住院費(fèi)用與護(hù)理工作任務(wù)。有效提高該類患者搶救成功率，為臨床成功搶救重型顱腦損傷病人提供了護(hù)理保證。

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