中國兒童青少年代謝性心血管危險因素流行現狀

張美仙 綜述 米 杰 審校

目前，心血管疾病等膳食相關性非傳染性慢性病的發(fā)病率在發(fā)展中國家或處于營養(yǎng)轉型期的國家快速上升。中國心血管病現患人數至少2.3億，與之相關的代謝性心血管病危險因素包括高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等患病率在近20年均呈持續(xù)增長趨勢。根據2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查(CNNHS)[1,2]數據，中國18歲以上人群中，高血壓患病率為18.8%，血脂異?；疾÷蕿?8.6%，糖尿病患病率為2.6%，據此估計全國高血壓人口達2億，與1991年相比增長了1倍[3]；血脂異常人口約2億；糖尿病人群近3 000萬。隨著兒童肥胖的流行，以往認為這些只有在成年期發(fā)生的疾病，目前在兒童青少年中開始呈流行趨勢。更為嚴重的是，在超重和肥胖兒童中，已經顯現出上述多種危險因素聚集于同一個體的臨床表現，即代謝綜合征(metabolic syndrome, MS)。當前，已有大量文獻從不同角度對肥胖等代謝性心血管病危險因素進行了研究報道，但涉及兒童青少年人群現患狀況的相關研究數據還比較有限。本文主要對兒童青少年時期超重和肥胖、高血壓、血脂異常、2型糖尿病(T2DM)、MS及非乙醇性脂肪性肝病(NAFLD)等心血管病危險因素的流行現狀作一綜述。

1 超重和肥胖

肥胖是一種流行全球的慢性疾病，近20年，無論是成人還是兒童青少年肥胖患病率都明顯增加。兒童單純性肥胖癥是指排除各種器質性疾病，因攝取食物量和消耗熱能之間不平衡引起體內脂肪儲積的一種營養(yǎng)失衡性疾病，這不僅對兒童心理行為、智力和生長發(fā)育有影響，而且與其成年后患高血壓、心血管疾病及糖尿病有密切聯(lián)系。1997年，WHO已正式將肥胖定義為一種疾病。國際肥胖工作組(IOTF)在2004年估計，全球范圍內有10%的學齡兒童超重或肥胖，單獨肥胖檢出率為2%～3%[4]。兒童肥胖檢出率呈持續(xù)上升趨勢，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。

肥胖是特指機體內脂肪組織的增加，而超重則是指體重相對于身高的增加，或超過了某一標準或參照值，如理想身高別體重(weight-for-height, WFH)和BMI ，某個超重的個體可能是肌肉的增加也可能是脂肪的增加，需進一步檢測予以鑒別。來自人群的研究結果顯示，超重人群是發(fā)生肥胖的高危人群，因此，在本文中一并予以關注。

在中國，無論是學齡前兒童還是學齡兒童青少年單純性肥胖檢出率均呈逐年加速上升趨勢。1986至1996年，中國學齡前兒童(0～6歲)肥胖檢出率從0.9% 升至2.0%，以秦嶺淮河為界，將參與調查的城市分為北、中和南三類地區(qū)，1996年，這三類地區(qū)學齡前兒童肥胖檢出率分別為2.0%、1.8%和2.5%，與1986年比較，10年間年平均增長率分別為1.4%、12.2%和17.5%，南方地區(qū)增長最快[5]。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查[6]數據顯示，0～6歲兒童的超重和肥胖檢出率分別為3.4%和2.0%，全國0～6歲兒童的肥胖檢出率已經趕上1996 年的城市兒童肥胖檢出率水平。

1992至2002年，中國7～17歲城市兒童青少年的超重和肥胖檢出率分別增加了30.9%和39.7%[6]。根據1985年以來每5年1次的全國學生體質與健康調研數據[7，8]，在7～18歲學齡兒童青少年群體中，1985年并未出現肥胖流行，即使是大城市的肥胖檢出率也僅為0.1%～0.2%，超重檢出率為1%～2%；從1991年開始超重檢出率顯著增長，但主要局限于城市地區(qū)，大城市男女性超重檢出率在1985年基礎上分別增長了2.8倍和1倍；1995年前后，超重檢出率出現大幅增長，肥胖開始在大城市流行；2000年前后，大城市全面進入肥胖流行期，北京等大都市更成為中小學生肥胖的“重災區(qū)”。2005年，肥胖在中國學生群體中已經廣泛流行，全國7～18歲中小學生肥胖檢出率城市男性為13.1%，女性為3.6%；鄉(xiāng)村男性為2.8%，女性為1.9%；超重檢出率城市男性為13.1%，女性為7.4%；鄉(xiāng)村男性為6.2%，女性為4.7%。超重和肥胖檢出率均表現為城市男性>城市女性>鄉(xiāng)村男性>鄉(xiāng)村女性。城市男性小學生是肥胖和(或)超重的最高發(fā)群體，其中7～9歲和10～12歲超重合并肥胖的檢出率分別達到23.2%和24.4%[8]。

中國兒童肥胖檢出率城市高于農村，尤其是在經濟發(fā)展快的大城市中肥胖已經成為影響兒童健康的主要問題。近20年，經濟發(fā)達大城市學齡兒童超重合并肥胖檢出率上升了4～6倍，比發(fā)達國家流行早期更迅猛。2002年，上海地區(qū)對65 006名6～18歲中小學生進行了超重和肥胖調查，以IOTF的BMI標準進行超重和肥胖劃分，結果發(fā)現，調查對象肥胖患病率為3.30%；超重患病率達12.95%；總體上肥胖和超重的標化患病率市區(qū)顯著高于郊區(qū)；女性顯著低于男性[9]。2004年，北京兒童青少年代謝綜合征(BCAMS)研究數據顯示[10，11]，北京2～18歲兒童青少年超重合并肥胖和肥胖檢出率分別為17.4%和5.1%(IOTF標準[12])；根據中國學齡兒童BMI標準[13]計算的7～18歲超重合并肥胖和肥胖檢出率分別為20.9%和8.9%。學齡兒童(6～18歲)超重合并肥胖檢出率高于學齡前兒童(19.8%vs14.0%，CDC 2000標準[14])；學齡兒童中，男性高于女性(26.7%vs16.5%，中國標準)，城市高于農村(27.0%vs15.9%，中國標準)。與2000年全國學生體質調研結果比較，北京學齡兒童青少年超重檢出率高于全國大城市平均水平30%；男性和女性肥胖檢出率分別高出全國平均水平的130%和145%。目前，北京地區(qū)每2名超重兒童中就有1名肥胖，大量處于肥胖一級預防“警戒線”的超重人群發(fā)展為肥胖人群，無疑給肥胖干預造成更大壓力。

有證據表明，兒童肥胖可以延續(xù)為成人肥胖[15]。綜合歐美等國資料，通常規(guī)律是發(fā)生于0～1 歲的肥胖有30%將持續(xù)到成年；發(fā)生于2～5 歲、6～11 歲和12～17 歲的肥胖分別約有45%、55%和75%將持續(xù)到成年[12]。兒童青少年肥胖發(fā)生越早，持續(xù)時間越長，出現MS等健康危險的可能性越大[16]。因此，如果在兒童時期不能有效地控制肥胖，必將增加發(fā)生糖尿病、高血壓及心血管疾病的危險。

2 高血壓

以往普遍認為，兒童中原發(fā)性高血壓非常少見，大多是因腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓。目前認為，隨著經濟發(fā)展和生活方式的改變，特別是近10年兒童肥胖的迅速流行，兒童原發(fā)性高血壓檢出率呈顯著上升趨勢。兒科門診中，因原發(fā)性高血壓就診的比例已經遠超過繼發(fā)性高血壓，而無癥狀的高血壓或血壓偏高個體可能更多。以原發(fā)性高血壓為主的高血壓患兒，臨床表現為輕、中度血壓升高，患兒通常無自我感知，沒有明顯的臨床癥狀，除非定期體檢，否則不易被發(fā)現；而以血壓明顯升高為表現的兒童多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因，約占繼發(fā)性高血壓的80%。新生兒和嬰幼兒的高血壓多以繼發(fā)性為主；隨年齡增長，原發(fā)性高血壓的比例逐漸升高，進入青春期的青少年高血壓多為原發(fā)性。

至今，中國尚沒有針對兒童高血壓的全國范圍人群抽樣調查。1985至2005年每5年1次的中國學生體質與健康調研采用分層整群抽樣，樣本量大，覆蓋范圍廣。5次調查均進行了血壓測量，但僅公開發(fā)布了1991和1995年兩次調查的血壓偏高檢出率[17，18]，由于兩次調查時點對舒張壓(DBP)的記錄方法不統(tǒng)一，缺乏可比性，僅對兩次調查收縮壓(SBP)偏高檢出率進行比較。采用1991年全國調查年齡、性別SBP第95百分位(P95)值進行診斷，1995年城鄉(xiāng)男、女兒童SBP偏高檢出率較1991年數據均呈顯著上升趨勢，其中城市男、女兒童SBP偏高檢出率分別上升了42.5%和45.5%，分別高于同期農村男、女兒童SBP偏高檢出率的上升幅度(農村男性為23.7%，女性為31.0%)。根據中國學齡兒童少年營養(yǎng)與健康狀況調查報告估計，目前全國約有1 790萬學齡兒童青少年患有高血壓，兒童高血壓患病率達7%，農村高于城市，男性高于女性。

北京等大城市的兒童青少年高血壓流行情況尤為嚴重。1987年，首都兒科研究所對北京地區(qū)5 916名健康的6～18歲學齡兒童進行血壓調查，建立北京市兒童青少年年齡別、性別的血壓P95值，以此為標準評價血壓偏高的檢出率為9.36%[19]。2004年BCAMS研究再次對北京地區(qū)2萬余名3～18歲兒童進行血壓測量[20]，依據1987年北京市6～18歲兒童青少年性別年齡別血壓標準，高血壓檢出率為8.1%，較1987年的高血壓檢出率9.36%略有下降，推測可能與生命早期宮內營養(yǎng)和出生體重有關。而按照2004年調查人群的年齡別性別血壓P95診斷，正常高值血壓和高血壓檢出率分別為7.3%和9.0%；采用WHO標準診斷，正常高值血壓和高血壓檢出率明顯下降，分別為6.7%和4.1%。采用美國2004年兒童血壓診斷標準對BCAMS人群的血壓水平進行評價，按照2000年全國第5次人口普查北京市18歲以下標準人口進行加權，得到北京市3～18歲兒童高血壓和正常高值血壓的標化率分別是8.5%和12.7%，據此估算北京市超過21萬同齡兒童青少年患有高血壓[21]。

中國不同地區(qū)及不同人群的調查顯示，兒童青少年中高血壓的檢出率高低不一。2000年以來中國部分省市兒童青少年高血壓檢出率情況見圖1[20，22～35]。由于中國幅員遼闊，自然環(huán)境、經濟水平和膳食習慣有很大不同，各組調查人群特征有很大差異，同時選用高血壓評價標準各異，因此導致各地兒童高血壓患病率缺乏可比性。目前，關于中國兒童青少年的血壓參照標準剛發(fā)布[36]，并將首次在《中國高血壓防治指南》中推廣使用，后續(xù)我們將密切關注兒童血壓調查的可比性數據。

雖然因評定標準、地域和種族不同，兒童高血壓的檢出率有較大差異，但絕大多數的調查都反映兒童血壓偏高與肥胖呈正相關。不管是否存在種族、性別和年齡差異的影響，當BMI 值超過正常范圍后，兒童高血壓的患病率呈直線上升趨勢[37]。隨著肥胖兒童增多，具有高血壓危險的兒童比例也相應增加，血壓水平隨BMI的增高而升高，肥胖發(fā)生年齡越早，發(fā)生高血壓的危險性就越大。根據2004 年全國學生體質健康網絡監(jiān)測結果[38]，各年齡組SBP和DBP均值呈現為正常體重組<超重組<肥胖組的趨勢；男性正常體重組、超重組和肥胖組高血壓患病率分別為1.6%、4.2%和9.9%，女性高血壓患病率則分別為0.9%、2.2%和4.6%。北京地區(qū)的研究發(fā)現，超重和肥胖兒童青少年發(fā)生血壓偏高的風險為正常體重組的3～7倍[39]，可見，肥胖兒童的高血壓患病率顯著高于正常體重兒童，且隨著肥胖程度的加重，高血壓患病率亦升高。兒童青少年時期的BMI可作為兒童乃至成人高血壓的獨立預測指標。對北京地區(qū)468名兒童青少年體重與高血壓關系進行連續(xù)8年隨訪[40]，發(fā)現有14.7%的肥胖兒童合并高血壓，為正常體重兒童的3倍；肥胖兒童青少年合并臨界高血壓者占20%，為正常體重兒童的2倍。在控制了家族史、社會環(huán)境因素、種族和性別等因素對血壓的影響后，肥胖兒童發(fā)生高血壓的風險仍高于正常體重兒童[41]。一項隨訪42年的研究提示，兒童期的BMI與其中年后肥胖、超重、糖尿病和原發(fā)性高血壓的患病率呈正相關[42]。

圖1 2000至2007年中國部分省市兒童青少年高血壓檢出率

注 資料來源：1)王天有[20]；2)田禎[22]；3)萬燕萍[23]；4)黃國梅[24]；5)王洪艷[25]；6)歐鳳榮[26]；7)張衛(wèi)平[27]；8)祖淑玉[28]；9)畢振旺[29]；10)潘發(fā)明[30]；11)崔國靜[31]；12)陳衛(wèi)紅[32]；13)黃彩[33]；14)王興田[34]；15)王予川[35]

兒童青少年身體尚處于生長發(fā)育階段，血壓隨年齡、性別及身高而變化，兒童高血壓(更準確地應稱為“血壓偏高”)的評價標準有別于成人，對個體而言，只有經過≥3次的不同時點測量的血壓水平才能明確診斷。根據近10年中國部分省市的調查結果，人群中一次性機會篩查出的兒童高血壓患病率，學齡前兒童為2%～4%，學齡兒童為4%～9%；再經過兩個時點復測后，高血壓患病率學齡前兒童降至1%以下，學齡兒童降至2%～3%。但對兒童青少年群體而言，一次性機會篩查出的血壓偏高也具有重要的公共衛(wèi)生意義，理由在于兒童血壓存在軌跡現象[43]及兒童高血壓對靶器官的損害[44]。兒童血壓軌跡現象，即血壓處于某一百分位的兒童，經一段時間后其血壓值仍保持在原相對百分位不變。國外許多研究結果表明，血壓軌跡現象始于嬰幼兒期，貫穿于兒童青少年時期，并延續(xù)至成年期。成人原發(fā)性高血壓可能始于兒童期，年初始血壓水平高的兒童青少，是成人高血壓的易感人群。同時，兒童至成年期持續(xù)存在高血壓者，成年期發(fā)生高血壓、心腎功能異常的危險性明顯增強。

鑒于兒童血壓的軌跡現象及持續(xù)性高血壓對靶器官的損害作用，對兒童青少年的血壓狀態(tài)進行監(jiān)測比診斷高血壓更為重要。因此，定期對兒童青少年人群進行高血壓篩查，及早發(fā)現高危兒童并采取干預措施，是防治兒童高血壓的治本之策。對個體而言，由于兒童高血壓通常沒有自覺癥狀，定期準確地測量血壓是識別高危兒童的唯一手段。

3 血脂異常

兒童青少年血脂異常是指發(fā)生在兒童青少年時期的血脂代謝紊亂，通常稱為高脂血癥，系指血三酰甘油(TG)和(或)總膽固醇(TC)水平高于正常參考值。以往認為，發(fā)生在兒童的血脂異常主要是家族性高脂血癥，但目前認為兒童血脂異常主要與肥胖、進食高熱量、高脂肪和高膽固醇食物及運動不足等因素有關，而遺傳因素所占的比例逐漸下降。血脂異常進展緩慢，常無明顯癥狀與體征，特別是在兒童青少年時期，但研究證實，兒童青少年血脂異常與成人動脈粥樣硬化相關性心血管疾病密切相關，且直接損害兒童健康，如引起黃色瘤、脂肪肝和胰腺炎等。成年期最常見的冠心病病理改變在兒童期就已出現，并與增高的TC及TG水平呈正相關，因此預防兒童期高脂血癥具有重要意義[45]。

隨著生活水平和生活結構的巨大改變，兒童青少年血脂異常檢出率逐漸升高。根據美國居民健康與營養(yǎng)狀況調查(NHANES)1999至2006年的數據[46]，美國12～19歲青少年的血脂異?，F患率為20.3%，在正常體重組、超重組和肥胖組中至少有一項血脂異常的比例分別為14.2%、22.3%和42.9%。而中國2002年CNNHS的數據顯示，中國學齡兒童血脂異?？倷z出率為2.2%，不同類型的血脂異常總檢出率分別為：高TC 0.46%，高TG 1.8%，高低密度脂蛋白(LDL) 0.3%。超重和肥胖組罹患血脂異常的風險分別是正常體重組的1.5倍和1.8倍[47]。雖然中國兒童青少年血脂異常現患率低于美國等發(fā)達國家，但與其他發(fā)展中國家相比已處于較高水平。

由于中國地域遼闊，對兒童血脂的調查多局限于某地區(qū)或某年齡段，而且國內長期沒有適合兒童青少年生長發(fā)育特點的統(tǒng)一的血脂評價標準，2009年發(fā)布的全國2歲以上兒童青少年血脂異常診斷標準也只是專家共識[48]，尚未全面推廣使用，所以各調查結果之間缺乏可比性。另外，一直以來有關兒童血脂異常的大樣本人群調查比較缺乏，多數地區(qū)對學齡兒童青少年的血脂調查[49，50]樣本量較小，且僅限于單個時點的調查，無法反映兒童血脂水平及血脂異?，F患的最新狀況和變化趨勢。

但是，僅以北京市為例，亦可發(fā)現兒童青少年血脂異?；疾÷室央S著高飽和脂肪酸和高能量的西方飲食結構逐漸引入中國而明顯升高。1987年，李健齋等[51]對北京市1 981名0～19歲兒童青少年血脂水平進行了調查研究，分析生長發(fā)育過程中的血脂變化規(guī)律，指出北京市兒童血清TC 水平在國際上處于中等水平，血脂異?？倷z出率為6.07%，其中TC>5.20 mmol·L-1的檢出率為2.4%(1～4歲嬰幼兒為7.1%，～7歲為3.4%，～19歲為1.3%)，TG>1.70 mmol·L-1的檢出率為3. 7%(1～4歲為3.1%，～7歲為1.7%，～19歲為4.2%)，尚未發(fā)現上述兩項指標同時增高的兒童。2004年，BCAMS研究對北京市7個城區(qū)、郊區(qū)(縣)19 593名6～18 歲學齡兒童青少年進行了血脂水平調查[52，53]，總人群高脂血癥[TC≥5.20 mmol·L-1和(或)TG≥1.70 mmol·L-1]檢出率為9.61%，其中高TC和高TG檢出率分別為1.21%和8.79%，TC和TG同時增高檢出率為0.39%；城區(qū)兒童高脂血癥檢出率高于郊區(qū)(10.55%vs8.62%)，女性高于男性。另外，高TC和高TG檢出率在正常體重組分別為0.9%和6.3%，超重組分別為2.0%和13.4%，肥胖組分別為2.9%和23.6%，顯示隨著體重增加，高脂血癥檢出率顯著升高。由此可見，北京市兒童高脂血癥的現患率較前明顯增高，且具有地區(qū)分布和性別分布等流行病學特征。2004年，高TG的檢出率較1987年升高2倍以上，且出現了TC和TG同時增高的兒童。這與當今生活水平的提高，飲食結構的改變，外源性高熱量、高脂肪和高膽固醇食物的攝入增多有關，也與兒童學習壓力大、運動少等因素有關。因此應加大對健康飲食結構和生活方式的教育力度。

4 T2DM

根據最新報道，中國≥20歲成人糖尿病現患率已達9.7%，估計全國糖尿病患病人口約為9 200萬，已成為全球糖尿病第一大國[54]。迄今為止，糖尿病仍然被WHO認定為無法徹底治愈的疾病之一。由于中國人口眾多，可能比任何其他國家面臨更大的糖尿病相關負擔。尤其應警覺的是有60.7%的糖尿病患者未被診斷和治療。糖尿病及其后果已經成為了中國的一個重大公共衛(wèi)生危機。因此，在一般人群中實施早期預防、早期發(fā)現和早期診斷糖尿病的策略和措施至關重要。

長期以來，人們一直認為成人糖尿病多屬于2型，兒童則以1型糖尿病(T1DM)為主。但隨著生活方式和飲食習慣的改變，T2DM的發(fā)病年齡正趨向低齡化，并有發(fā)展為兒童糖尿病主要類型的趨勢。兒童T2DM發(fā)病率無論在發(fā)達國家[55～57]還是在發(fā)展中國家[58，59]均呈明顯上升趨勢，且多與兒童肥胖相關[60，61]。在日本，學齡兒童T2DM平均每年發(fā)病率約為3/10萬[62]。中國臺灣地區(qū)2003年的調查[63]顯示，學齡兒童青少年的T2DM患病率為6.5/10萬，明顯高于T1DM的患病率(1.14/10萬)，T2DM已成為中國臺灣地區(qū)學齡兒童糖尿病的主要類型，占兒童新診斷糖尿病的54.2%。

目前，臨床上T2DM患兒日益增多已是不爭的事實，天津市兒童醫(yī)院自1991年診斷首例T2DM后，至1995年累計診斷T2DM患兒8例，2年后增至20例，1998年11月累計多達32例，病例增加速度非?？?，目前還在繼續(xù)快速增加。T2DM占兒童糖尿病的比例由過去的2%增至8.8%，最小的T2DM患者年僅6歲[64]。根據北京兒童醫(yī)院住院登記資料統(tǒng)計，1982至1993年診斷T2DM 3 例，占同期新診斷兒童糖尿病的0.6%，～2003年診斷T2DM 26 例，占同期新診斷兒童糖尿病的4.35%，是前10 年的7.25倍。僅在2003 就診斷了11 例，約占同期新診斷兒童糖尿病的10.2%。實際上，由于以往對兒童T2DM的疏忽，又加之T2DM的發(fā)病較隱匿，使許多T2DM或具有T2DM傾向的兒童被錯分或誤診(誤診率約25%)[65]，目前統(tǒng)計的兒童T2DM可能遠低于實際發(fā)病人數。

迄今為止，中國大陸關于兒童T2DM發(fā)病率或患病率的人群調查數據還比較有限。2003年，復旦大學附屬兒科醫(yī)院對上海市盧灣區(qū)10 442名11～19歲青少年進行晨尿尿糖篩查[66]，對尿糖陽性者進行尿糖復查，并進行空腹血糖及糖耐量試驗檢查，以確診T2DM，結果顯示上海市兒童青少年T2DM患病率為0.48‰，明顯高于中國臺灣地區(qū)。由于血糖達到8～10 mmol·L-1時才出現尿糖陽性，尿糖篩查陽性對糖尿病的診斷敏感度較低且受條件影響較大，一般敏感度為20%～80%[67，68]，對糖尿病容易漏診，導致調查結果低估人群T2DM的實際患病率水平。2004年，BCAMS研究對北京市2萬余名6～18歲學齡兒童進行空腹指末梢全血血糖篩查[69]，結果顯示學齡兒童青少年T2DM患病率為0.57‰，空腹血糖受損(≥5.6 ～ <7.0 mmol·L-1)檢出率為1.35‰，且呈現檢出率城區(qū)高于郊區(qū)、青春期女性高于男性的特點，同時表現出年齡分布差異。雖然空腹指末梢全血血糖與血漿葡萄糖相關性良好(r=0.93)[70]，篩查的敏感度達30%～85%[71，72]，明顯高于尿糖篩查，減少了漏診率。但指末梢全血血糖一般低于血漿葡萄糖水平，相對誤差為-10.96%[71]，因此，用指末梢血血糖進行篩查仍然可能低估10%的真實糖尿病患病率。

對指末梢血血糖篩查出的高危個體(≥5.6 mmol·L-1)進行空腹靜脈血糖檢測和糖耐量試驗，以確診糖尿病并對糖尿病分型[21]，結果顯示，北京市6～18歲學齡兒童人群糖尿病總患病率為1.53‰，其中T2DM患病率為0.65‰，占兒童糖尿病的43%；超重和肥胖兒童中T2DM患病率為2.48‰，是總人群的3.8倍。

兒童T2DM初診年齡多在5～17 歲，平均12～14 歲，最小僅4 歲。中國11個地區(qū)調查結果也顯示，兒童糖尿病10～14歲達患病高峰?？梢?，青少年T2DM的高發(fā)年齡與青春期發(fā)育年齡一致。女性較多見，但在發(fā)病年齡和病程長短方面無明顯性別差異。兒童T2DM多伴黑棘皮病、高血壓、高血脂和高胰島素血癥。部分患兒出現多尿、煩渴和體重下降等胰島素不足的表現。少數患兒發(fā)病時無明顯癥狀，不易發(fā)現，僅在體檢時發(fā)現血糖增高及尿糖陽性[73]。

兒童T2DM的危險因素主要有：陽性家族史、腹型肥胖、易患種族、胰島素抵抗、青春期發(fā)育、低出生體重、非母乳喂養(yǎng)和女性等。鑒于T2DM發(fā)病年齡大幅提前，兒童T2DM患病率迅速增長，且危害比成人糖尿病更嚴重，同時兒童糖尿病多無明顯癥狀和體征，因此，定期開展全國兒童和青少年T2DM篩查，實現早發(fā)現、早診斷、早干預和早治療，對減緩和控制T2DM的流行十分重要。

5 MS

MS是WHO 專家推薦使用的一組直接指向代謝性心血管疾病的綜合征，包括血壓升高、血糖升高、糖耐量異常、高胰島素血癥、高TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低及腹型肥胖等。MS是建立在多基因遺傳基礎上，即許多易感基因各自與環(huán)境因素發(fā)生作用，或通過基因-基因相互作用，導致神經-內分泌調控機制受損、脂代謝異常或胰島素抵抗發(fā)生，最終導致糖尿病、血脂代謝紊亂、高血壓、冠心病及腦卒中等相互伴隨的臨床疾病。

目前，全球兒童青少年MS患病率正處于上升趨勢。美國健康與營養(yǎng)調查研究(NHANES, 1999至2002年)[74]結果顯示，12～19歲青少年人群MS患病率為9.4%，和NHANES Ⅲ(1988至1994年)的4.2%相比，增加了124%。據此估計，大約有200多萬美國青少年患有MS。與美國NHANES調查相似，韓國健康與營養(yǎng)調查(KNHANS)[75]數據顯示，韓國兒童青少年MS患病率由1998年的6.8%升至2001年的9.2%，增加了35%。而中國2002年CNNHS研究[76]顯示，15～19歲青少年的MS患病率為3.7%，并且呈現城市高于鄉(xiāng)村(4.2%vs3.5%)，女性高于男性(4.0%vs3.4%)的特點，肥胖仍然是MS的重要組成部分，超重和肥胖人群中MS的患病率分別為23.4%和35.2%，顯示MS患病率隨著肥胖程度加重而升高的趨勢。血脂異常和血壓偏高也是中國兒童青少年MS的重要表現[47]。

根據2004年北京地區(qū)BCAMS調查數據，采用修正的Cook診斷標準(腰圍和血壓均采用北京市兒童青少年P90值，空腹血糖采用美國糖尿病協(xié)會和國際糖尿病聯(lián)盟最新診斷標準，即≥5.6 mmol·L-1)，北京6～18歲正常體重、超重和肥胖兒童青少年中MS患病率分別為0.9%、7.6%和29.8%[77]。進一步分析MS各組分或組分聚集與動脈硬化的關系發(fā)現，與正常兒童比較(即不具有任何一種MS組分)，高血壓、腹型肥胖、高TG和低HDL-C各組兒童的動脈順應性明顯下降(即動脈硬化指數增加)；隨著MS組分個數的增加，動脈順應性呈下降趨勢[78]，可見，具有MS單一組分或多個組分聚集的兒童青少年已經呈現動脈硬化的早期表現。因此，早期預防兒童MS的發(fā)生十分重要。

6 脂肪肝

近年來，NAFLD的患病率不斷攀高，且起病漸趨低齡化，其各種病理類型在兒童中均可見[79]，NAFLD可在兒童期出現已被多項研究所證實。兒童NAFLD是一個可向肝硬化發(fā)展的進展性病理過程[80]，其病理類型包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及肝硬化。兒童NAFLD主要發(fā)生于肥胖兒童，并與性別、年齡及種族有關。體重增長過快并迅速達到超重、肥胖，同時伴T2DM、高脂血癥者可繼發(fā)非乙醇性脂肪肝(NAFL)，繼續(xù)發(fā)展成非乙醇性脂肪性肝炎(NASH)，通過纖維化發(fā)展為肝硬化，同時誘發(fā)動脈硬化性心血管疾病。目前已將NAFL確定為獨立性疾病，即NAFLD[81]。肝臟脂肪沉積也已被視作是胰島素抵抗綜合征的一個重要特征。

目前多采用B超、CT或ALT檢測進行脂肪肝的流行病學調查。中華醫(yī)學會肝臟病學會提出NAFL的臨床診斷標準[82]，凡具備下列第1～5項和第6或第7項任意一項者即可診斷為NAFL：①無飲酒史或飲酒量折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)和肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾??；③除原發(fā)病臨床表現外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；④可有體重超重和(或)內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂及高血壓等MS相關組分；⑤血清轉氨酶和γ-谷氨酰轉肽酶水平可有輕至中度增高(<5倍正常值上限)，通常以ALT增高為主；⑥肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；⑦肝活檢的組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。但該標準靈活性較大，有的無明確可操作性，所以容易導致應用上的混亂不一。國際上尚無統(tǒng)一的NAFL診斷標準。

由于全球肥胖兒童快速增加，兒童NAFLD的發(fā)病率也顯著升高，將成為兒童最常見的肝病[83]。1983年，Moran等[84]首次報道了兒童NAFLD。日本北部一項810例4～12歲兒童脂肪肝的研究報道，B超檢查顯示NAFLD患病率為2.6%，男性為3.4%，女性為1.8%[85]。西方發(fā)達國家推測一般兒童的NAFLD患病率至少為1%，肥胖兒童的NAFLD患病率為22.5%～52.8%。

目前，中國關于兒童脂肪肝流行情況的相關報道極少。一項對百名10～14歲肥胖兒童的統(tǒng)計資料表明，脂肪肝檢出率達18%，因此，估計中國兒童脂肪肝的發(fā)病率在2%～4%。中國香港的一項對84名肥胖兒童研究[86]表明，77%的兒童有肝臟B超影像學改變，結合ALT升高有24%的兒童被診斷為NASH，其中男性有明顯的胰島素抵抗。浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院內分泌科于2003至2004年收治125名7～16歲肥胖患兒，B超發(fā)現脂肪肝改變者59例(47.2%)，根據中華醫(yī)學會肝臟病學會提出的診斷標準，確診為肥胖兒童脂肪肝者36例(28.8%)[87]。而北京市一項對1 011名7～15歲學生的調查[88]發(fā)現，正常體重、超重和肥胖兒童中B超顯示脂肪肝改變的檢出率男性分別為0、15.9%和43.9%，女性分別為0.8%，10.7%和32.3%，男性脂肪肝檢出率高于女性。同時對肥胖兒童NAFLD的病例對照研究[89]發(fā)現，肥胖組B超顯示脂肪肝和NAFLD的檢出率分別為28.0%和10.2%，而正常體重組分別為0.3%和0.2%。萬燕萍等[90]對上海市1 180名6～14歲學齡兒童進行B超檢查，發(fā)現脂肪肝總檢出率為2.1%，正常體重、超重和肥胖組檢出率分別為0.6%、2.9%和13.8%。由此可見，中國兒童脂肪肝的發(fā)生率正在逐年增加，特別是在大城市肥胖兒童中伴發(fā)NAFLD已較為普遍。

雖然由于不同的診斷標準、地域和種族等影響因素，不同研究得出的兒童脂肪肝的患病率差異較大，但絕大多數研究都反映出兒童肥胖尤其是腹型肥胖程度與兒童NAFL呈正相關。有研究顯示，脂肪肝的患病率隨著皮褶厚度增厚而增加，隨著腰臀比值的增高而增加，兒童肥胖程度與脂肪肝患病率之間呈直線關系[91]，說明肥胖，尤其是腹型肥胖更易發(fā)生脂肪肝。肝活檢顯示>75%病態(tài)肥胖者患有脂肪肝。脂肪肝的形成是脂代謝紊亂的一種表現形式，是由于進入肝臟的脂肪量超過了肝臟脂代謝能力，總TC和TG水平升高，使脂肪顆粒在肝細胞內堆積而形成脂肪肝。如果肝內脂質長期堆積，并且脂質量逐漸增加，引起肝細胞變性，可能導致肝功能異常[92]。

總之，NAFLD的患病率不斷攀高且起病漸趨低齡化，并已成為發(fā)達國家和地區(qū)的第一大肝病，在中國亦有成為慢性肝病的首要病因的趨勢。同時已有肥胖兒童因NAFL并發(fā)肝硬化的數例報道。更為嚴峻的是，NAFLD可能是代謝異常向T2DM、高血壓、MS及心血管疾病發(fā)展的肝臟表現[93]。代謝異常引起的心腦血管疾病可能是影響兒童NAFLD預后的重要因素。因此，NAFLD已成為當代醫(yī)學領域的新挑戰(zhàn)，并對人類健康和社會發(fā)展構成嚴重威脅。

綜上所述，兒童青少年人群中肥胖、高血壓、血脂異常、T2DM、MS及脂肪肝呈日益流行的趨勢，不僅對兒童青少年的健康產生巨大危害，而且遠期影響也不容忽視。Berenson[94]通過尸體解剖證實，兒童青少年可以有無癥狀的冠狀動脈和主動脈壁脂紋和纖維斑塊的形成，這種動脈粥樣硬化的早期改變與心血管危險因素密切相關。當各單一心血管危險因素足夠強并出現聚集時，兒童期不但可發(fā)生嚴重動脈硬化，甚至還能出現急性心血管事件。在中國，基數甚大的具有多種危險因素的兒童是未來幾十年心血管病的高發(fā)人群。如果在兒童青少年的生長發(fā)育時期不予以重視并控制MS程度，將造成不可修復的永久性損傷，至成年后發(fā)生心肌梗死、腦卒中等事件時再去救治，無論采用何種方法都是高成本、有創(chuàng)傷和僅有姑息效果的“亡羊補牢”之舉。因此，從兒童青少年期開始預防無論怎樣強調都不為過。

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