明偉 楊仕明

* “十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃重大項(xiàng)目(2007BAI18B12，2007BAI18B14，2008BAI50B80)1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(武漢 430060)； △ 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸外科進(jìn)修生； 2 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

后鼓室膽脂瘤向前易破壞砧鐙關(guān)節(jié)等鐙骨上結(jié)構(gòu)完整性而出現(xiàn)較重的傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失。因后鼓室膽脂瘤病灶隱匿，清除不徹底易導(dǎo)致術(shù)后干耳率降低和膽脂瘤復(fù)發(fā)，故中耳手術(shù)中開(kāi)放后鼓室有利于病灶的徹底清除及提高干耳率。有報(bào)道經(jīng)乳突入路開(kāi)放后鼓室，常以砧骨短腳為標(biāo)志，由乳突方向磨薄外耳道后壁，進(jìn)入面神經(jīng)隱窩；若砧骨破壞，則需“斷橋”后，由中鼓室方向磨薄外耳道后壁，暴露面神經(jīng)隱窩及鼓室竇[1]。如何做到在徹底清除病灶的前提下，最大限度的保留或恢復(fù)中耳與外耳道結(jié)構(gòu)和功能值得探討。本文旨在分析并探討后鼓室膽脂瘤的病變特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、聽(tīng)力學(xué)特征及手術(shù)處理策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科2007年8月～2009年8月間經(jīng)手術(shù)證實(shí)的后鼓室膽脂瘤中耳炎患者48例(59耳)，男29例，女19例，年齡18～49歲，平均32.9±7.6歲，病程3個(gè)月至10年，平均3.7±5.24年。所有病例術(shù)前行顳骨CT掃描及聲導(dǎo)抗檢查，手術(shù)前及術(shù)后4周行耳內(nèi)鏡與純音測(cè)聽(tīng)檢查。病變廣泛(如累及乳突、鼓竇、上鼓室)、不能確定膽脂瘤原發(fā)部位者、鐙骨固定、急性感染、合并感音神經(jīng)性聾、內(nèi)耳及顱內(nèi)并發(fā)癥者不在本研究之列。

1.2 手術(shù)方法 耳內(nèi)切口，以砧骨短腳為標(biāo)志沿乳突方向磨薄外耳道后壁，暴露面神經(jīng)隱窩[1,2]。經(jīng)面神經(jīng)隱窩，暴露中后鼓室與上鼓室，直視下暴露不佳者，可用電視耳內(nèi)鏡檢查聽(tīng)骨鏈、上鼓室及后鼓室內(nèi)鼓室竇、面神經(jīng)隱窩結(jié)構(gòu)，清除病變后，咽鼓管沖洗通暢。根據(jù)鐙骨上結(jié)構(gòu)破壞程度，選擇合適的鈦合金聽(tīng)小骨贗復(fù)體(德國(guó)賓格公司)重建聽(tīng)骨鏈，對(duì)于全聽(tīng)小骨缺損者，應(yīng)用全聽(tīng)骨贗復(fù)體(total ossicular replacement prothesis,TORP)連接鐙骨足板與鼓膜；若鐙骨完整或殘留前弓，部分聽(tīng)小骨破壞缺損，應(yīng)用部分聽(tīng)骨贗復(fù)體(partial ossicular replacement prosthesis,PORP)連接鐙骨頭與鼓膜；帶軟骨膜軟骨覆于人工聽(tīng)骨表面，鼓索神經(jīng)置于聽(tīng)小骨與鼓膜間增加人工聽(tīng)骨鏈的穩(wěn)固性和彈性，鼓室內(nèi)放置少許明膠海綿。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)各組術(shù)前與術(shù)后4周語(yǔ)頻區(qū)平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾應(yīng)用SPSS16.0軟件行單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜形態(tài) 45耳(76.27%，45/59)鼓膜緊張部后上方形成內(nèi)陷袋，且鼓膜緊張部明顯內(nèi)陷，10耳(16.95%，10/59)鼓膜緊張部后上象限邊緣穿孔，4耳(6.80%，4/59)為鼓膜緊張部中央穿孔。

2.2 中耳病變與聽(tīng)骨鏈重建方式 59耳中31耳(52.54%，31/59)鐙骨上結(jié)構(gòu)(鐙骨前后足弓、砧鐙關(guān)節(jié)與砧骨長(zhǎng)腳)因膽脂瘤破壞而缺失(聽(tīng)骨不連接)，12耳(20.34%)鐙骨上結(jié)構(gòu)周?chē)欣w維組織包繞(聽(tīng)骨軟連接)，16耳(27.12%)鐙骨上結(jié)構(gòu)部分破壞，但保持軟骨連續(xù)性(聽(tīng)骨連接)。35耳(59.32%，35/59)應(yīng)用TORP、7耳(11.86%，7/59)應(yīng)用PORP聽(tīng)小骨贗復(fù)體行聽(tīng)骨鏈重建，17耳(28.81%，17/59)聽(tīng)骨鏈連續(xù)性存在或破壞不明顯，僅行病灶清除。

2.3 純音測(cè)聽(tīng)及聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果 聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果：45耳(76.27%，45/59)為“C”型曲線，14耳(23.73%，14/59)為“B”型曲線。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)聽(tīng)骨鏈情況將59耳分為三組，分別為鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失(鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失，僅殘留鐙骨底板)、纖維組織軟連接與聽(tīng)骨連接。三組手術(shù)前后純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果見(jiàn)表1，可見(jiàn)術(shù)前鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失患者聽(tīng)力損失最重，與聽(tīng)骨軟連接和連接組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；通過(guò)重建聽(tīng)骨鏈，術(shù)后聽(tīng)力改善程度亦以鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失組明顯(P<0.01)。

表1 后鼓室膽脂瘤不同組間手術(shù)前后言語(yǔ)頻率氣導(dǎo)聽(tīng)閾比較

注：*與其他兩組比較，P<0.01

2.4 并發(fā)癥 1例術(shù)后第2天術(shù)耳聽(tīng)力明顯下降(韋伯試驗(yàn)偏向手術(shù)耳)，手術(shù)探查證實(shí)為聽(tīng)小骨脫位，遂行聽(tīng)小骨復(fù)位，所有病例無(wú)面神經(jīng)癱瘓及其他并發(fā)癥。

3 討論

3.1 后鼓室膽脂瘤發(fā)病機(jī)制 臨床上以?xún)?nèi)陷袋膽脂瘤即后天原發(fā)性膽脂瘤最常見(jiàn)[3]?！皟?nèi)陷袋”于1933年最早由Wittmeak提出，起初多位于Prussak間隙，在多個(gè)因素的共同作用下進(jìn)一步發(fā)展為膽脂瘤[4]。1993年Tos根據(jù)膽脂瘤的起源部位將后天性膽脂瘤分為：①上鼓室膽脂瘤，鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷延伸至上鼓室，逐漸累及鼓竇、乳突或鼓室；②鼓室竇膽脂瘤，鼓膜緊張部后上部?jī)?nèi)陷或穿孔，延伸至鼓室竇、后鼓室；③緊張部膽脂瘤，整個(gè)鼓膜緊張部?jī)?nèi)陷或粘連，包括咽鼓管鼓口(亦可延伸至上鼓室)。這種分類(lèi)對(duì)確定手術(shù)方案及評(píng)估預(yù)后有重要意義[5]。

后鼓室膽脂瘤多由鼓室竇膽脂瘤發(fā)展所致，鼓膜緊張部后上部?jī)?nèi)陷或穿孔，延伸至鼓室竇、后鼓室，亦可源于上鼓室或緊張部膽脂瘤。本組59耳后鼓室膽脂瘤中，45耳(76.27%)鼓膜明顯內(nèi)陷，鼓膜緊張部后上部形成袋狀內(nèi)陷，且聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果為“C”型曲線。因此認(rèn)為后鼓室膽脂瘤多為后天原發(fā)膽脂瘤，各種原因?qū)е卵使墓芄δ苷系K后，鼓室負(fù)壓鼓膜后上緣內(nèi)陷致內(nèi)陷袋形成是后天原發(fā)膽脂瘤的主要發(fā)病機(jī)制[5]，但亦存在上皮移行或生化機(jī)制致病的可能。就診時(shí)多為較重的聽(tīng)力損害，主要因?yàn)楹蠊氖夷懼鲚^易累及鐙骨上結(jié)構(gòu)，使之連續(xù)性中斷或被膽脂瘤、纖維組織包繞，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的聽(tīng)力損害，這也是與上鼓室膽脂瘤的區(qū)別所在。

3.2 后鼓室膽脂瘤聽(tīng)力學(xué)特征 鼓室竇與面神經(jīng)隱窩是膽脂瘤隱匿的部位，因此，后鼓室膽脂瘤患者早期多無(wú)明顯癥狀，多因聽(tīng)力下降發(fā)展至較重時(shí)才就診，僅少數(shù)患者聽(tīng)力下降不明顯，可能與鐙骨上結(jié)構(gòu)被纖維組織包繞呈軟連接有關(guān)。本組中31耳(52.54%)鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失患者術(shù)前聽(tīng)閾60.05±4.19 dB HL，較鐙骨上結(jié)構(gòu)軟連接和連接患者高(P<0.01)，說(shuō)明后鼓室膽脂瘤中耳病變以鐙骨上結(jié)構(gòu)受損為主，可表現(xiàn)為較重的聽(tīng)力損失。因此，對(duì)于鼓膜內(nèi)陷明顯，緊張部后上方內(nèi)陷類(lèi)似穿孔，“B”型聲導(dǎo)抗圖，言語(yǔ)頻率聽(tīng)閾在60 dB HL的患者,應(yīng)考慮后鼓室膽脂瘤且鐙骨上結(jié)構(gòu)破壞，使聽(tīng)骨鏈?zhǔn)チ诉B續(xù)性。“C形鼓室圖，而聽(tīng)力為60 dB HL”表明鼓膜后上緣內(nèi)陷袋形成，并非真正鼓膜穿孔，而聽(tīng)骨鏈已經(jīng)在膽脂瘤及其炎癥因子作用下，鐙骨上結(jié)構(gòu)受到破壞。本組病例手術(shù)顯微鏡所見(jiàn)鼓膜形態(tài)及鐙骨上結(jié)構(gòu)破壞的情況也證實(shí)了上述結(jié)果。

3.3 后鼓室膽脂瘤手術(shù)策略 Brakcmann認(rèn)為開(kāi)放后鼓室在中耳手術(shù)中非常重要[6]。后鼓室膽脂瘤病灶隱匿，即使將視野內(nèi)的膽脂瘤清除，也可能有較多病灶存留，因此特別要注意鼓室竇與面神經(jīng)隱窩等病灶的清理。本組患者術(shù)中采用磨低外耳道后壁，經(jīng)面神經(jīng)隱窩直視下清除后鼓室病灶；對(duì)于鼓室竇較深者，過(guò)度磨低外耳道后壁及面神經(jīng)嵴有損傷面神經(jīng)之虞，可利用電視耳內(nèi)鏡下視野開(kāi)闊與多視角特點(diǎn)[7]，在其輔助下清除后鼓室膽脂瘤。術(shù)中應(yīng)重視對(duì)咽鼓管鼓口的處置，對(duì)于避免術(shù)后鼓膜內(nèi)陷袋復(fù)發(fā)很重要，可采用以下措施：①對(duì)于中耳增生的纖維組織，除非影響聽(tīng)骨鏈，一般不予搔刮，避免再次損傷導(dǎo)致纖維組織的增生對(duì)重建聽(tīng)骨鏈的影響；②鼓室內(nèi)放置少許明膠海棉，避免鼓膜與鼓室內(nèi)壁的粘連；③術(shù)中反復(fù)以地塞米松對(duì)咽鼓管鼓口沖洗；④盡量減少再次損傷咽鼓管鼓口的黏膜，減少瘢痕狹窄或粘連影響中耳通氣。

采用適當(dāng)?shù)穆?tīng)骨贗復(fù)體重建聽(tīng)骨鏈，是聽(tīng)力重建的關(guān)鍵步驟[8]，多數(shù)后鼓室膽脂瘤患者鐙骨上結(jié)構(gòu)缺損，在清除膽脂瘤、處置好咽鼓管鼓口與鐙骨底板活動(dòng)良好的前提下，可應(yīng)用聽(tīng)小骨贗復(fù)體重建聽(tīng)骨鏈：對(duì)于鐙骨上結(jié)構(gòu)部分破壞，殘留鐙骨前弓的患者，可使用PORP重建聽(tīng)骨鏈；鐙骨上結(jié)構(gòu)破壞較重，失去正常聽(tīng)骨鏈連續(xù)性，需應(yīng)用TORP重建聽(tīng)骨鏈，術(shù)后聽(tīng)力可有一定程度的提高。本組病例中，聽(tīng)骨鏈重建后鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失患者聽(tīng)力提高明顯，多在20 dB左右，優(yōu)于其他兩組，原因可能是鐙骨上結(jié)構(gòu)未缺失者采用PORP或未采用人工聽(tīng)骨者，術(shù)后可能還存在聽(tīng)骨鏈活動(dòng)度不佳。從文中結(jié)果看，對(duì)該類(lèi)病例術(shù)中徹底清除病灶，一期聽(tīng)骨鏈重建提高了聽(tīng)力，具有很大的臨床意義和推廣價(jià)值。但對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題以及一期手術(shù)與分期手術(shù)效果對(duì)比需要進(jìn)一步隨訪觀察。

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