朱 瑩，馮文利(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京 100020)

門診處方的質(zhì)量關(guān)系到患者的用藥安全。為更好地監(jiān)控門診處方質(zhì)量，保證臨床用藥安全，我院于2009年初更新了門診處方監(jiān)控制度，加大了監(jiān)管力度?，F(xiàn)將本院2009年1—12月門診化學(xué)藥處方監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期為進(jìn)一步強(qiáng)化對門診處方質(zhì)量的監(jiān)管制度提供依據(jù)。

1 方法與實(shí)施

1.1 制定不合格處方篩選標(biāo)準(zhǔn)［1］

根據(jù)處方管理辦法中規(guī)定設(shè)置兩類審查。一為處方的一般性檢查，包括:患者一般情況、臨床診斷填寫是否清晰、完整、真實(shí);處方字跡是否清楚，修改是否在修改處簽名并注明修改日期;藥品用法用量是否規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句;開具處方，每種藥品是否另起1行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品;藥品用法用量是否按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，是否注明原因并再次簽名;開具處方后的空白處是否劃一斜線以示處方完畢;處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章是否與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致。二為對處方用藥適宜性進(jìn)行審核應(yīng)包括:規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;處方用藥與臨床診斷是否相符;劑量、用法是否正確;選用劑型與給藥途徑是否合理性;是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;其他用藥不適宜情況。

1.2 評價依據(jù)［2］

以藥品說明書為第一參考，對于說明書以外的用法，參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、相關(guān)治療指南和業(yè)內(nèi)共識。此外結(jié)合國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)、循證醫(yī)學(xué)和系統(tǒng)評價的研究結(jié)果。對于抗菌藥的使用，還應(yīng)嚴(yán)格遵守2004年衛(wèi)生部《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

1.3 實(shí)施

自2009年1月起至2009年12月，對普通門診化學(xué)藥處方進(jìn)行逐日篩查，按不合格項目登記。每日均將適應(yīng)證不符的處方進(jìn)行OCS系統(tǒng)網(wǎng)上公示。4月份對1—3月所有不合格處方按醫(yī)師和處方不合格類別進(jìn)行匯總、評分，在OCS系統(tǒng)進(jìn)行公示;7月份對4—6月監(jiān)察情況進(jìn)行匯總、評分并網(wǎng)上公示;8—12月以隔月抽查的方式實(shí)施監(jiān)察，同時將不合格處方進(jìn)行網(wǎng)上公示。現(xiàn)按照每月登記的不合格處方進(jìn)行匯總統(tǒng)計，并對各月不合格處方發(fā)生率進(jìn)行橫向比較，評價處方質(zhì)量監(jiān)管制度改革的有效性。

2 結(jié)果

在2009年1—12月共953 337張?zhí)幏街?，不合格處?86張，不合格率為0.03%。因本篇論文僅討論重點(diǎn)實(shí)施監(jiān)測月份不合格處方變化情況，故僅在列表中列出監(jiān)測月份不合格處方詳表。1—12月主要監(jiān)控對象為適應(yīng)證與用藥不符的處方。在新監(jiān)控辦法實(shí)施前期適應(yīng)證不符的處方占不合格處方的百分比單月最高為30.77%，實(shí)施后期最低單月為3.70%?？傮w不合格率無明顯變化。處方審查情況分析見表1、表2;各月臨床診斷與用藥不符的處方變化情況見圖1。

表1 處方一般性檢查中不合理情況(例)Tab 1 Routine examination on prescriptions(n)

表2 處方用藥適宜性審查(例)Tab 2 Examination on suitability of drug use in prescriptions(n)

圖1 各月適應(yīng)證與用藥不符的處方占總體不合格處方百分比Fig 1 Proportions of monthly unqualified prescriptions in which there is nonconformity between indication and drug use

3 分析與討論

不合格處方審查主要從兩個角度進(jìn)行，其一為處方的一般性規(guī)定即處方規(guī)范化程度要求;其二為處方用藥的適宜性即是從生物藥劑學(xué)和藥動學(xué)、藥理學(xué)與治療學(xué)方面看處方是否合格。

3.1 處方使用不規(guī)范

由表1可見，處方未有下劃線的情況時有發(fā)生?！短幏焦芾磙k法》已有明確規(guī)定，屬于處方醫(yī)生已經(jīng)知道但在執(zhí)行時疏忽大意而造成的錯誤，只需提示醫(yī)生及時改正，問題即可解決。無手工簽名或簽名不符以及修改處方未簽名的情況雖發(fā)生較少，但此行為危害極大。有些醫(yī)師貪圖方便使用他人的工作站開具處方，因知此行為不合規(guī)定故不在機(jī)打處方上簽名。由此引發(fā)的行為責(zé)任牽連周圍同事，后果非常嚴(yán)重。這種行為嚴(yán)重違反了醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，應(yīng)加強(qiáng)管理措施和思想教育，加大查處力度，嚴(yán)格禁止。處方前記患者信息錯誤。主要表現(xiàn)在患者姓名欄。有些年長醫(yī)師由于計算機(jī)操作系統(tǒng)掌握欠熟練，未退出前一患者操作界面而導(dǎo)致處方前記信息與患者本人不相符。出現(xiàn)此類問題應(yīng)及時與患者和處方醫(yī)師溝通及時修正，以減少隱患。處方正文書寫不規(guī)范?！短幏焦芾磙k法》第六條已有規(guī)定:醫(yī)師書寫藥品名稱、用法用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。出現(xiàn)此類錯誤的情況是:外用藥品在用法用量欄僅注明“外用”而未作具體說明;有些醫(yī)師吸入劑、透皮貼劑、滴眼劑或滴耳劑僅注明“others”，未注明單次劑量、次數(shù)及用藥日數(shù)。此種情況為藥師指導(dǎo)患者用藥以及患者執(zhí)行醫(yī)囑帶來了極大的困惑。必須及時提示醫(yī)生補(bǔ)充注明，以減少可能引起醫(yī)療差錯或糾紛的隱患。

3.2 不合理用藥

本篇論文主要研究的是我院新的監(jiān)管制度對臨床診斷與用藥不符的不合格處方控制的力度。因此，重點(diǎn)討論我院出現(xiàn)的臨床診斷與用藥不符病例情況。

3.2.1 臨床診斷與用藥不符:比較常見的處方是由于?？漆t(yī)師為患者開具了非本科室的常用治療藥物所致。病例1:呼吸科曾為患者開具乳果糖口服溶液，其處方診斷僅為“咳嗽”。乳果糖口服溶液的主要成分為乳果糖，化學(xué)名稱為4-O-β-D吡喃半乳糖基-D-呋喃果糖，系人工合成的不吸收性雙糖，在腸道內(nèi)不被吸收，可被結(jié)腸細(xì)菌分解成乳酸和醋酸，使腸道pH值降至6以下，從而可阻斷氨的吸收，減少內(nèi)毒素的蓄積和吸收，使患者血氨恢復(fù)正常，并由昏迷轉(zhuǎn)為清醒。乳果糖還具有雙糖的滲透活性，可使水、電解質(zhì)保留在腸腔而產(chǎn)生高滲效果，故又是一種滲透性瀉藥，因?yàn)闊o腸道刺激性，亦可用于治療慢性功能性便秘。該病例經(jīng)溝通了解到患者因有便秘而要求醫(yī)師為其開具“通便的藥物”，故出現(xiàn)上述情況。但乳果糖并非呼吸科常規(guī)用藥，患者出現(xiàn)便秘的情況是否為慢性功能性的問題或者其他原因需要進(jìn)一步檢查診斷，醫(yī)師應(yīng)建議患者到消化科就診而非應(yīng)患者要求開具藥物。病例2:風(fēng)濕免疫科為1例診斷為干燥綜合征性肺病變、骨關(guān)節(jié)病、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴骨痛的患者開具了麝珠明目滴眼液。麝珠明目滴眼液主要成分為珍珠(水飛)、麝香、冬蟲夏草、石決明(煅)、黃連、黃柏、大黃、冰片、蛇膽汁、豬膽膏、爐甘石(煅)、紫蘇葉、荊芥。功能和主治為消翳明目，用于老年性初、中期白內(nèi)障;用于視疲勞，癥見眼部疲倦、眼酸脹痛、眼干澀、視物模糊。臨床前藥理試驗(yàn)表明，本品具有抑制實(shí)驗(yàn)性白內(nèi)障形成、降低水負(fù)荷引起的眼壓升高的作用;具有提高組織對缺氧的耐受力、降低血清脂質(zhì)過氧化物水平、降低平滑肌張力和消炎作用;體外對金葡菌、乙型溶血性鏈球菌有一定的抑制作用;體外對單純皰疹病毒和腺病毒有一定抑制作用。經(jīng)溝通了解到患者確實(shí)有眼干澀、視疲勞的癥狀，但是醫(yī)師的診斷中并未有與之相應(yīng)的診斷。此類案例說明臨床醫(yī)師的規(guī)范化和自我保護(hù)意識不足。

另外，比較常見的適應(yīng)證不符的處方原因是缺少相應(yīng)藥物的診斷，此類處方通常出現(xiàn)在老年病患者或慢性病患者當(dāng)中。病例1:急診室為患者開具了一系列藥物用于治療其肺部感染，診斷中同時還有肝功能不全和心功能不全兩條，但是卻沒有與處方中胰島素注射液常規(guī)治療相對應(yīng)的診斷。病例2:胸外科為某患者診斷為反流性食管炎的處方中僅開具了紅霉素眼藥膏劑。經(jīng)過多次溝通，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這類情況通常與患者病情復(fù)雜、門診就診時間緊張、老患者改變治療方案或轉(zhuǎn)診其他科室等因素有關(guān)。針對此類不合格處方的特點(diǎn)進(jìn)行匯總，在網(wǎng)上對臨床醫(yī)師進(jìn)行了提示，大大降低了類似情況的出現(xiàn)頻率。臨床診斷填寫如若不完整準(zhǔn)確，不利于藥師審核臨床用藥與診斷是否相符以及潛在臨床意義的禁忌證，不能有效地預(yù)防和減少差錯與醫(yī)療糾紛，針對這種情況應(yīng)建議有關(guān)部門采取相關(guān)措施，解決問題。

3.2.2 用法用量不當(dāng):多數(shù)為處方醫(yī)生應(yīng)患者要求多開藥物，而限于《處方管理辦法》中對處方日數(shù)的限制，擅自更改單次劑量。或者有些醫(yī)生對藥品本身說明書所規(guī)定的用法用量不熟悉，憑經(jīng)驗(yàn)、感覺來使用，從而造成用量上或多或少的差錯。如尼美舒利膠囊依據(jù)臨床實(shí)際情況采用盡可能短的療程，口服，成人1次0.05～0.1 g，1日2次，餐后服用，而處方中醫(yī)師要求1日3次，1次0.2 g，用法明顯超量。經(jīng)溝通得知是患者要求醫(yī)師多開具一些以備出差外地服用，經(jīng)與患者和醫(yī)師多方聯(lián)系，最終修改回常規(guī)用量進(jìn)行調(diào)配。此類問題涉及患者主觀要求，需要發(fā)藥藥師運(yùn)用良好的溝通能力與技巧進(jìn)行妥善處理，既維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的良好形象，對患者服藥所存在的安全隱患也進(jìn)行防范，避免引起不必要的醫(yī)患糾紛。

3.2.3 處方存在藥物配伍禁忌或用藥有禁忌:如在20%甘露醇中加入地塞米松注射液2 mg，靜脈滴注。經(jīng)藥師與處方醫(yī)師溝通，更改為另配100 mL氯化鈉注射液與地塞米松注射液2 mg，靜脈滴注。20%甘露醇注射液不宜和別的藥物配伍，因?yàn)樗沁^飽和溶液，合用可能導(dǎo)致結(jié)晶析出［3］?！?56種注射液配伍變化檢索表》的編著者、著名藥學(xué)家湯光教授說過:如果用甘露醇與地塞米松配伍要注意配液方法，正確的做法是將地塞米松加入到甘露醇中后搖勻，如果液體澄清，可以給患者輸注;倘若液體中析出結(jié)晶，則不可使用。由于當(dāng)?shù)厝姿蓜┝枯^大、在甘露醇中濃度較大時容易析出結(jié)晶，會對患者造成一定的危險，故不推薦臨床將這兩種藥配伍使用。

4 結(jié)論

我院于2009年1月起實(shí)施新的處方質(zhì)量監(jiān)控制度以來，重點(diǎn)審查的是適應(yīng)證與用藥不符的情況。由圖1可見，適應(yīng)證不符的處方在不合格處方中所占比例大致呈逐月下降的趨勢。但是，從全年的角度來看，其間仍有小幅反彈的情況出現(xiàn)，如4月份和8月份，這可能與網(wǎng)上公示的程度有關(guān)。4月初僅公示了1～3月的評分，不排除有些醫(yī)師認(rèn)為審查已經(jīng)結(jié)束，于是思想上有些放松;而7月份僅公示了4～6月的評分結(jié)果，當(dāng)月的不合格處方審查工作并未進(jìn)行網(wǎng)上公示，這也可能是某些醫(yī)師在思想上放松警惕的誘因。2009年下半年采取了隔月抽查并公示的方式工作，數(shù)據(jù)顯示監(jiān)控依然有效。

網(wǎng)上公示僅僅是新的監(jiān)控制度的一種手段。2009年取得的工作成效主要還在于醫(yī)師與藥師以及臨床與管理部門的及時溝通。通過此次分析可以看出，2009年的處方監(jiān)查工作是初見成效的。然而處方質(zhì)量監(jiān)控是一項長期而細(xì)致的工作，今后應(yīng)該重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)師與藥師間的溝通，建立有效及時的溝通渠道。另外，應(yīng)強(qiáng)化年輕醫(yī)師的繼續(xù)教育工作，尤其是深化《處方管理辦法》的具體實(shí)施細(xì)則，做到依法辦事、嚴(yán)格控制，為安全、合理用藥，嚴(yán)格監(jiān)控門診處方質(zhì)量。

［1］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部［2007］53號令.

［2］ 周 新，劉瑞凝，李宏杰.門診處方點(diǎn)評實(shí)踐及用藥分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(1):87.

［3］ 湯 光.256種注射液配伍變化檢索表［M］.第4版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2004.