范 毅，安 震(天津市公安局安康醫(yī)院，天津 300240)

強(qiáng)迫癥是一種精神科常見的神經(jīng)癥，發(fā)病機(jī)制至今不太清楚。氯丙咪嗪傳統(tǒng)上常被作為治療強(qiáng)迫癥的首選藥物，但往往因其不良反應(yīng)大而降低了患者對(duì)治療的依從性。近年來(lái)隨著新型選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)在臨床應(yīng)用的日益廣泛，不僅改善了強(qiáng)迫癥的治療情況，也為其發(fā)病機(jī)制的研究提供了重要依據(jù)。帕羅西汀是強(qiáng)力、高效的SSRIs，對(duì)強(qiáng)迫性神經(jīng)癥有良好的療效［1］，本文采用帕羅西汀與氯丙咪嗪對(duì)照治療強(qiáng)迫癥，以觀察其療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月—2009年6月在天津市公安局安康醫(yī)院醫(yī)院住院及門診的強(qiáng)迫癥患者為觀察對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CCMD-3強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)Yale-Brown強(qiáng)迫量表評(píng)定分?jǐn)?shù)＞16分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同時(shí)伴有較嚴(yán)重的軀體疾病，如癌癥、肺水腫、心臟病、尿毒癥等。(2)嚴(yán)重的情感性精神障礙和精神分裂癥伴隨的強(qiáng)迫癥狀，嚴(yán)重自殺傾向，有物質(zhì)依賴和酒依賴。(3)妊娠期、哺乳期婦女。共收集強(qiáng)迫癥患者100例，隨機(jī)分為2組，其中帕羅西汀組 50例，男性22例，女性28例;平均年齡(30.34±9.46)歲;本次平均病程 (8.15±10.32)個(gè)月。氯丙咪嗪組50例，男性24例，女性26例;平均年齡(30.15±9.86)歲;本次平均病程 (9.12±10.85)個(gè)月。2組上述各項(xiàng)資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后顯示無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

全部病例經(jīng)1周清洗后納入試驗(yàn)。帕羅西汀組:劑量從20 mg·d-1開始，10 d內(nèi)增至 40～60 mg·d-1，平均(46±12.2)mg·d-1。氯丙咪嗪組劑量從50 mg·d-1開始，10 d內(nèi)增至150 ～250 mg·d-1，平均(190 ±22.35)mg·d-1。在觀察期內(nèi)不合用其他精神藥物。在8周治療期內(nèi)，對(duì)失眠者可酌情給予小劑量苯二氮?類藥物。

1.3 評(píng)定工具及方法

采用Yale-Brown強(qiáng)迫量表(Y-BOCS)，漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)表于治療前及治療后4周末、8周末各評(píng)定1次，各量表由2名經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的精神科主治醫(yī)師評(píng)定，一致性測(cè)定Kappa值＞0.86。按Yale-Brown強(qiáng)迫量表8周末減分率評(píng)定臨床療效，≥75%為臨床痊愈，≥50%為顯著好轉(zhuǎn)，≥25%為好轉(zhuǎn)，＜25%為無(wú)效。不良反應(yīng)評(píng)定采用不良反應(yīng)量表(TESS)于治療后4周、8周末各測(cè)查1次。在治療前、4周末 、8周末檢查血尿常規(guī)、肝功能、心電圖各1次。

2 結(jié)果

帕羅西汀組:痊愈10例，顯著好轉(zhuǎn)15例，好轉(zhuǎn)13例，無(wú)效12例，有效率為76.7%;氯丙咪嗪組:痊愈6例，顯著好轉(zhuǎn)14例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效15例，有效率70.0%;2組有效率比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

2.1 Y-BOCS量表評(píng)定

2組在治療前及治療后4周末、8周末Y-BOCS評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性 (P＞0.05)，但治療前后自身比較，差異有顯著(P ＜0.01)，見表1。

表1 2組患者Y-BOCS治療前后評(píng)分比較(±s)Tab 1 Y-BOCS scores in two groups between before and after treatment(±s)

表1 2組患者Y-BOCS治療前后評(píng)分比較(±s)Tab 1 Y-BOCS scores in two groups between before and after treatment(±s)

組別 n 治療前 治療后第4周末 治療后第8周末帕羅西汀組50 22.15±6.04 17.37±4.85 10.32±2.01 50 21.56±5.52 17.25±4.52 11.24±1.16氯丙咪嗪組

2.2 HAMD量表評(píng)定

2組在治療前及治療后4周末、8周末HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性 (P＞0.05)，但治療前后自身比較，差異有顯著(P ＜0.01)，見表2。

表2 2組患者HAMD治療前后評(píng)分比較(±s)Tab 2 HAMD scores in two groups between before and after treatment(±s)

表2 2組患者HAMD治療前后評(píng)分比較(±s)Tab 2 HAMD scores in two groups between before and after treatment(±s)

組別 n 治療前 治療后第4周末 治療后第8周末帕羅西汀組50 21.95±5.44 13.58±5.85 8.32±5.61 50 20.96±5.11 14.05±4.82 8.24±6.16氯丙咪嗪組

2.3 HAMA量表評(píng)定

2組在治療前及治療后4周末、8周末HAMA評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，但治療前后自身比較差異有顯著(P ＜0.01)，見表3。

表3 2組患者HAMA治療前后評(píng)分比較(±s)Tab 3 HAMA scores in two groups between before and after treatment(s)

表3 2組患者HAMA治療前后評(píng)分比較(±s)Tab 3 HAMA scores in two groups between before and after treatment(s)

組別 n 治療前 治療后第4周末 治療后第8周末帕羅西汀組50 17.41±4.24 7.96±2.45 5.34±2.75 50 16.50±4.18 8.05±2.04 4.24±1.81氯丙咪嗪組

2.4 不良反應(yīng)

治療4周帕羅西汀組TESS評(píng)分為(7.59±1.12)分，氯丙咪嗪組TESS評(píng)分為(9.82±2.05)分，t=3.49，P＜0.01;治療8周帕羅西汀組TESS評(píng)分為(3.64±1.06)分，氯丙咪嗪組TESS評(píng)分為(5.82±1.89)分，t=5.4，P ＜0.01，見表4。帕羅西汀組主要不良反應(yīng)體現(xiàn)在以下方面:口干、惡心、頭暈、乏力，一般癥狀較輕微，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)可逐漸消除，無(wú)需特殊處理。而氯丙咪嗪組主要的不良反應(yīng)依次為:口干、乏力、出汗、便秘、嗜睡、視物模糊等，患者常不能耐受，大多需要減藥或者對(duì)癥處理。在治療末，實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖檢查顯示，帕羅西汀組均無(wú)明顯異常，而氯丙咪嗪組有4例出現(xiàn)心電圖異常。

3 討論

強(qiáng)迫癥是以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為基本特征的一類神經(jīng)癥性障礙。近年來(lái)神經(jīng)生化方面研究提示，強(qiáng)迫癥的發(fā)生機(jī)理可能與腦內(nèi)5-羥色胺功能低下有關(guān)，而帕羅西汀選擇性地抑制突觸間隙5-HT的再攝取，且較同類SSRIs更強(qiáng)，能有效抑制神經(jīng)元攝取5-HT從而使5-HT在突觸間隙處的濃度增加，可以提高腦內(nèi)5-HT的功能，進(jìn)而使中腦縫基底節(jié)通路脫抑制，從而達(dá)到治療強(qiáng)迫癥的作用。有文章指出［2］，帕羅西汀是治療譜最廣、效果最明顯的抗強(qiáng)迫癥藥，而在此之前，氯丙咪嗪一直作為治療強(qiáng)迫癥的首選藥物。

表4 2組患者TESS評(píng)分比較(±s)Tab 4 TESS scores in two groups between before and after treatment(±s)

表4 2組患者TESS評(píng)分比較(±s)Tab 4 TESS scores in two groups between before and after treatment(±s)

組別 n 治療后第4周末 治療后第8周末帕羅西汀組50 7.59±1.12 3.64±1.06氯丙咪嗪組 50 9.82±2.05 5.82±1.89 t 3.49 5.4 P ＜0.01 ＜0.01

據(jù)此，我們應(yīng)用選擇性5-羥色胺攝取抑制劑帕羅西汀和氯丙咪嗪進(jìn)行了8周臨床對(duì)照研究。從本文結(jié)果看，帕羅西汀與氯丙咪嗪療效相當(dāng)分別為76.7%、70%，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不存在顯著差異，與王雪艷等［3］、陳莉等［4］報(bào)道一致。Yale-Brown強(qiáng)迫量表(Y-BOCS)的評(píng)分結(jié)果顯示，帕羅西汀組與氯丙米嗪組治療前、后的差異類似，對(duì)強(qiáng)迫癥的治療效果均有非常顯著性(P＜0.01)。帕羅西汀組、氯丙咪嗪組治療前后漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分明顯下降(P＜0.01)，這說(shuō)明隨著強(qiáng)迫癥狀的好轉(zhuǎn)，抑郁、焦慮情緒同時(shí)改善，帕羅西汀和氯丙咪嗪不僅對(duì)強(qiáng)迫癥有效，而且對(duì)焦慮和抑郁有明顯的效果，這與兩藥的抗抑郁作用有關(guān)。

強(qiáng)迫癥開始癥狀常以強(qiáng)迫性思維和焦慮為主，而強(qiáng)迫動(dòng)作往往是繼發(fā)癥狀。氯丙咪嗪有較強(qiáng)的抗膽堿能及心血管副作用，常見有口干、乏力、出汗、便秘、嗜睡、視物模糊，而帕羅西?。?］由于對(duì)5-羥色胺受體具有較高的選擇性，故對(duì)強(qiáng)迫原始癥狀有更好的療效，并避免了氯丙咪嗪常見的抗膽堿能副作用，因而不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的口干、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)，加之服藥次數(shù)少，服用方便，可以提高患者服藥的依從性。因此，帕羅西汀與氯丙咪嗪比較其療效相當(dāng)，但由于其不良反應(yīng)較少，有更好的依從性，適合于強(qiáng)迫癥患者，值得推廣。

［1］ 劉 文，李煥德.新型抗抑郁藥物的臨床應(yīng)用及其作用機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥房，2007，18(1):66.

［2］ Kamijima K，Aoki M.Effectiveness of paroxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorders［J］.Expert Rev Neurother，2006，6(7):945.

［3］ 王雪艷，王立鋼，劉瑞華，等.帕羅西汀與氯米帕明治療強(qiáng)迫癥對(duì)照觀察［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(4):258.

［4］ 陳 莉，石永存.帕羅西汀與氯米帕明治療強(qiáng)迫癥對(duì)照研究［J］.山東精神醫(yī)學(xué)雜志，2006，19(1):53.

［5］ 李 文.帕羅西汀治療焦慮抑郁障礙的療效和安全性臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(8):617.