趙智慧，劉鳳華(河南省焦作市第五人民醫(yī)院，焦作 454002)

隨著醫(yī)療改革的深化和社會(huì)對(duì)醫(yī)療需求的提高，迫切需要藥學(xué)人員參與臨床的藥物治療和藥物保健，在這特殊的背景下，臨床藥學(xué)迅速在各個(gè)醫(yī)院發(fā)展起來并在全國(guó)各地醫(yī)院已廣泛深入開展。我院近幾年的臨床藥學(xué)實(shí)踐也證明了這點(diǎn)，現(xiàn)就我院面向患者開展臨床藥學(xué)的實(shí)踐和體會(huì)做一探討。

1 研究背景

2009年4月7日《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中講到“公立醫(yī)院的公益性最終要靠醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)體現(xiàn)出來，切斷以藥養(yǎng)醫(yī)，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)?！?002年1月衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)范暫行規(guī)定》明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步建立臨床藥師制，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。臨床藥學(xué)是藥學(xué)與醫(yī)學(xué)臨床相結(jié)合，探討藥物在臨床防治疾病應(yīng)用的規(guī)律，以發(fā)揮藥物療效，減少不良反應(yīng)，并合理利用藥物資源的一門藥學(xué)分支學(xué)科。其核心是參與臨床用藥，研究和實(shí)踐合理用藥。藥事服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，也是醫(yī)院藥學(xué)今后發(fā)展的主要方向。臨床醫(yī)師注意力主要集中在藥物的有效性上，而容易忽視藥物的安全性。據(jù)WHO提供的資料，全球有1/7病死者的直接原因不是原發(fā)疾病，而是不合理用藥。調(diào)查表明，我國(guó)不合理用藥發(fā)生率約占用藥者的12% ～32%。如何根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況有效地開展臨床藥學(xué)服務(wù)，真正讓患者受益，這是值得藥學(xué)工作者研究探討的問題。我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)和科研為一體的綜合性醫(yī)院，醫(yī)院開放床位350張，年門診患者10萬余人次，收治住院患者近5千人次。現(xiàn)有在編職工450人，中級(jí)以上職稱169人。

2 我院臨床藥學(xué)開展的主要工作

臨床藥學(xué)開展的主要工作有藥師臨床查房、藥師會(huì)診、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、進(jìn)行處方評(píng)價(jià)、接受藥學(xué)信息咨詢、參與醫(yī)院病歷檢查等。

2.1 藥師臨床查房

藥師下臨床為患者直接提供藥學(xué)服務(wù)。目前我院有住院病床350張，共9個(gè)病區(qū)，設(shè)專職資深臨床藥師2名，每日分別對(duì)2個(gè)病區(qū)進(jìn)行查房，臨床藥師參加每日上午的醫(yī)護(hù)交接班會(huì)，對(duì)重點(diǎn)病例發(fā)表用藥意見。臨床藥師參加查房前要掌握該病區(qū)常見病的診斷、治療、病理生理，這樣參加查房時(shí)便可很快掌握患者基本情況，集中注意力觀察患者的用藥情況，更好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)，同時(shí)，收集該病區(qū)用藥的藥品說明書并分類整理，以便及時(shí)查閱和回答醫(yī)、護(hù)、患者所提出的問題。藥師查房與醫(yī)師查房一起進(jìn)行，臨床藥師解答醫(yī)生提出的用藥問題，同時(shí)了解需重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病例的用藥指征與醫(yī)生一起討論用藥方案。醫(yī)師開完醫(yī)囑后，臨床藥師回到科室寫查房記錄，對(duì)有疑難復(fù)雜病例的重點(diǎn)患者建立藥歷，藥師查房記錄同時(shí)由主管醫(yī)生寫入病程記錄。

2.2 藥師會(huì)診

我院自2000年開始實(shí)行藥師會(huì)診，由臨床醫(yī)生提出會(huì)診申請(qǐng)，邀請(qǐng)資深的臨床藥師參與。藥師的會(huì)診意見為治療藥物、治療方案的選擇，會(huì)診單隨醫(yī)生病歷一起列入病案檔案。至今共進(jìn)行藥師會(huì)診124例，2008年開始接受外院用藥會(huì)診共2例，采納率為90%，臨床藥師會(huì)診解決的臨床問題見表1。

表1 2000—2009年臨床藥師進(jìn)行臨床會(huì)診情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 Clinical consultation participated by clinical pharmacists during 2000-2009

2.3 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，由藥源性疾病致死的患者數(shù)量占住院人數(shù)的11%，我國(guó)聾啞兒童中2/3病例是由不合理使用抗生素所致。藥學(xué)查房可最大限度減少住院患者的藥源性損害。藥師通過查房及藥物咨詢來督促醫(yī)生、護(hù)士填報(bào)，逐步樹立醫(yī)生護(hù)士對(duì)不良反應(yīng)的呈報(bào)意識(shí)，同時(shí)對(duì)住院患者由臨床藥師追蹤不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的全過程。查房過程中發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)提出處理意見并認(rèn)真填寫《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》。在藥房進(jìn)行退藥處理時(shí)，先要問明退藥的原因，如果因發(fā)生藥品不良反應(yīng)而進(jìn)行的退藥，同時(shí)給予填寫《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》，大大促進(jìn)了藥品使用安全性觀察。做好新藥上市后的臨床觀察、收集、整理、分析、反饋藥物安全信息等藥物的再評(píng)價(jià)工作。

2.4 進(jìn)行處方評(píng)價(jià)

(1)對(duì)處方的書寫格式、書寫規(guī)則及藥品名稱、劑量、數(shù)量等形式上，外在的東西進(jìn)行審核和評(píng)價(jià)，再針對(duì)醫(yī)師開具處方易發(fā)生的缺診斷、藥名書寫不規(guī)范、劑型不完整、劑量用法含糊不清等問題予以糾正，規(guī)范醫(yī)師行為，提高藥師對(duì)處方管理辦法的理解和認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，藥師的工作得到了醫(yī)師的認(rèn)同，為醫(yī)藥之間搭建起交流的平臺(tái)。(2)內(nèi)容和形式評(píng)價(jià)相結(jié)合:處方形式評(píng)價(jià)是處方評(píng)價(jià)的低級(jí)階段，無法達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目的，處方評(píng)價(jià)要從形式評(píng)價(jià)過渡到內(nèi)容和形式評(píng)價(jià)相結(jié)合，內(nèi)容審查重點(diǎn)在于對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，包括處方用藥與臨床診斷的相符性，重復(fù)用藥、配伍禁忌和存在藥物相互作用。要求臨床藥師掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、藥物治療學(xué)、藥理學(xué)、臨用藥學(xué)須知的基本知識(shí)，這對(duì)臨床藥師提出了更高的要求，對(duì)醫(yī)師在合理用藥方面存在的問題通報(bào)、個(gè)別交流、處方評(píng)價(jià)情況通報(bào)和藥訊上進(jìn)行宣講，臨床藥師用自己的知識(shí)贏得醫(yī)師的尊重。例如:1例女性患者，46歲，使用廣譜抗菌藥物8 d出現(xiàn)腹瀉癥狀，進(jìn)行大便、血液的細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，期間給予黃連素止瀉無效。醫(yī)師考慮為細(xì)菌性腹瀉，使用治療腸道感染的氟喹諾酮類抗菌藥物，結(jié)果腹瀉進(jìn)一步加重。臨床藥師聯(lián)想到藥學(xué)雜志的報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮可能是廣譜抗菌藥物長(zhǎng)時(shí)間使用引起腸道菌群紊亂所致的真菌性腹瀉，經(jīng)驗(yàn)性用藥口服氟康唑，1 d后腹瀉停止，而大便培養(yǎng)報(bào)告也證實(shí)是真菌感染。通過與臨床醫(yī)師之間的溝通，使醫(yī)師與藥師之間的臨床治療經(jīng)驗(yàn)得到互補(bǔ)。臨床藥師通過對(duì)處方內(nèi)容的評(píng)價(jià)審核，掌握了臨床常見藥物之間的配伍禁忌、藥理作用、不良反應(yīng)及藥物相互作用的知識(shí)，熟悉了處方藥藥品名稱、規(guī)格、用法、用量和注意事項(xiàng)，了解了各類疾病的藥物治療方案。臨床藥師通過翻閱資料來解決遇到的具體問題，自覺學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)，定期討論，對(duì)新問題及時(shí)作出歸納和總結(jié)，提高了專業(yè)知識(shí)水平和工作能力，實(shí)現(xiàn)了自我完善和提高。

2.5 開展藥學(xué)信息咨詢和用藥宣教

我院從2000年開始在門診藥房外設(shè)置藥物咨詢點(diǎn)，安排臨床藥師對(duì)門診患者及院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥物咨詢，臨床藥師走出藥房，采取與患者面對(duì)面的咨詢方式，同時(shí)根據(jù)咨詢發(fā)現(xiàn)的問題在門診建立板報(bào)宣傳欄，對(duì)門診患者開展用藥知識(shí)宣教。截至2009年來共接受患者藥物咨詢1 266例，接受本院醫(yī)護(hù)人員咨詢751例，共2 017例，開展用藥宣教12期。咨詢內(nèi)容見表2。

表2 2000—2009年臨床藥師開展藥學(xué)信息咨詢情況統(tǒng)計(jì)Tab 2 Pharmaceutical consultation conducted by clinical pharmacists during 2000-2009

2.6 血藥濃度監(jiān)測(cè)

選擇監(jiān)測(cè)藥物的指征［1］:藥物的血藥濃度范圍狹窄，如強(qiáng)心苷類;同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度差異的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥;具有非線性藥物動(dòng)力學(xué)特性的藥物，如苯妥英鈉、氨茶堿;肝功能不全或腎衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除或腎排泄的藥物時(shí)，根據(jù)我院實(shí)際用藥情況制定《血藥濃度監(jiān)測(cè)實(shí)施指南》，通知到各臨床科室，由臨床藥師通過查房監(jiān)督實(shí)施，同時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)用藥監(jiān)護(hù)。

2.7 參與醫(yī)院病歷檢查

醫(yī)院病歷檢查是由臨床藥師與院內(nèi)各學(xué)科專家組成的檢查小組到臨床科室抽查病歷，檢查醫(yī)療質(zhì)量，其中，重要內(nèi)容為評(píng)價(jià)臨床合理用藥情況。由于要在短時(shí)間內(nèi)對(duì)臨床藥物治療做出評(píng)價(jià)，這就要求具備扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的資深臨床藥師才可以勝任。資深臨床藥師可運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)公式，為患者設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，使血藥濃度維持在安全有效范圍內(nèi)，以達(dá)最佳治療效果。同時(shí)對(duì)于進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、藥劑科人員、初級(jí)臨床藥師則是一個(gè)極佳的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

3 體會(huì)

3.1 臨床藥師應(yīng)充分掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)

臨床藥學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)是醫(yī)藥結(jié)合，臨床藥師的工作重心是合理用藥，因此醫(yī)學(xué)知識(shí)所占的比重越來越大。如果缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，沒有具備豐富的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，則很難把握藥物作用的臨床意義，對(duì)于臨床醫(yī)師提出的問題不能立即作出解答，便覺得尷尬。再者，目前醫(yī)師掌握著處方權(quán)，臨床藥師的意見和建議采納與否由他們決定，臨床藥師的干預(yù)會(huì)使臨床醫(yī)師產(chǎn)生逆反心理，表現(xiàn)在態(tài)度上不是十分友好。只有具備醫(yī)學(xué)知識(shí)才能了解患者的綜合情況，明確臨床用藥目的，參與藥物治療方案討論，并將自身藥學(xué)知識(shí)變成服務(wù)患者的優(yōu)勢(shì);具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能閱讀病歷，明確診斷，熟悉病理生理情況，實(shí)施用藥過程的全程監(jiān)護(hù)，主動(dòng)參與臨床用藥;具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能開展有針對(duì)性的、符合醫(yī)學(xué)原理的用藥指導(dǎo)［2］。

3.2 正確處理與患者的關(guān)系

臨床藥師的主要工作是以患者為中心，與其他醫(yī)務(wù)工作者協(xié)同工作，為患者提供合理用藥的保障。在這個(gè)工作中，不但要求臨床藥師有足夠的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，而且要有良好的與患者及其他醫(yī)務(wù)工作者交流溝通的能力。在“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式下，“實(shí)現(xiàn)患者利益最大化”將是最高服務(wù)準(zhǔn)則，藥師的臨床藥學(xué)工作必須更趨于人性化的服務(wù)特性［3］?；颊卟粌H作為需要救治的服務(wù)對(duì)象，在治療過程中其合法權(quán)利也要予以尊重。任何因臨床藥師主觀的“故意”或“過失”，而對(duì)患者造成損害的侵權(quán)行為，都有可能激起糾紛，甚或?qū)е聦?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律訴訟。從事服務(wù)的臨床藥師需從幕后走到臺(tái)前，直接面對(duì)患者，對(duì)患者的藥物治療不僅要擔(dān)負(fù)起相應(yīng)的社會(huì)之責(zé)，還要承擔(dān)起與藥物治療結(jié)果有關(guān)的法律責(zé)任。然而，深?yuàn)W的生命科學(xué)和有限的人類認(rèn)識(shí)使得醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域至今還存在著許多未知區(qū)域，加上患者個(gè)體間存在的差異性和其他的不確定因素，都決定了臨床藥學(xué)服務(wù)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)院藥學(xué)相比，具有多樣化、高頻率、控制難、嚴(yán)重性強(qiáng)的特點(diǎn)。因此，及時(shí)、有效地避免矛盾、解決糾紛，對(duì)臨床藥師順利開展工作至關(guān)重要。

臨床藥師應(yīng)做到:(1)認(rèn)真記錄藥歷，藥歷具有法律意義，是藥師臨床工作的書面證明文件，藥歷內(nèi)容應(yīng)力求詳實(shí)、完備，藥師所參與的查房、會(huì)診、搶救、藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)、合理用藥指導(dǎo)以及制訂個(gè)體化給藥方案等工作［4］。(2)注意臨床服務(wù)中的言行，藥師在對(duì)患者進(jìn)行囑托、提供保健知識(shí)教育、接受患者咨詢以及與患者交流其他信息時(shí)，態(tài)度一定要誠(chéng)懇、真摯，語言表達(dá)要明確、簡(jiǎn)潔，前后觀點(diǎn)一致，謹(jǐn)慎而言。(3)合理安排隨訪時(shí)間，患者在結(jié)束醫(yī)院的治療，離開醫(yī)院后，藥師要合理安排隨訪時(shí)間，有效追蹤患者治療后的狀況，及時(shí)獲取患者反饋的信息。(4)針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的問題(如藥品不良反應(yīng)等)，盡可能地為患者提出可行的解決方法或途徑，以便及時(shí)化解許多可以避免的藥患糾紛。(5)隨著醫(yī)療改革的深化，公立醫(yī)院要設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，臨床藥師將在觀念、職責(zé)和行為上改變以往的被動(dòng)局面，在藥事服務(wù)的基礎(chǔ)上，可以與合理用藥考評(píng)工作有機(jī)的結(jié)合在一起，在醫(yī)生、臨床藥師、護(hù)師三者之間建立以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)考評(píng)體系，對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行考評(píng)，對(duì)考核發(fā)現(xiàn)的問題，臨床藥師與當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行溝通，考核結(jié)果可以直接與經(jīng)濟(jì)掛鉤，占醫(yī)生效益工資的一定比例，形成完整的合理用藥考評(píng)制，從此使臨床藥師對(duì)醫(yī)生的不合理用藥行為能進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念。

總之，醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)在不斷發(fā)展，臨床藥師任重道遠(yuǎn)，必須充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)，適應(yīng)新需求，醫(yī)藥結(jié)合，迎接新挑戰(zhàn)，為醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

［1］ 營(yíng)曉勇.醫(yī)院藥檢室在臨床藥學(xué)中的作用［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(7):560.

［2］ 李煒清.臨床藥師在外科ICU藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐和體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2007，7(6):475.

［3］ 朱剛直，何小愛.醫(yī)學(xué)知識(shí)與藥師的臨床［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25(9):890.

［4］ 孫季盛.醫(yī)院臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀及發(fā)展前景［J］.海峽藥學(xué)，2007，19(8):144.