兩種手術(shù)方法治療老年性肛裂的臨床對比研究

倪志海 孫壯

1 資料與方法

1.1 一般資料 住院老年肛裂患者48例，術(shù)前行肛門鏡等檢查診斷為慢性肛裂，診斷依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)參照《肛裂臨床診治指南（2006版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊唠S機分為兩組并力求男女比例、年齡比例等相近。分別實施治療組的改良縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療[1-2]和對照組的臨床上較常用的開放式肛裂切除擴肛術(shù)[1,3]，并行臨床研究對比觀察。

1.2 病例一般情況 治療組和對照組兩組患者在性別上、年齡組成上、病程長短以及肛門裂口位置等方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 治療組 主要手術(shù)方法：于肛門5點或7點位置距離肛門緣1cm做0.5cm縱形切口，左手食指納入肛門導(dǎo)引支持，于切口內(nèi)插入紋式鉗，于括約肌間溝上方挑出肥厚的內(nèi)括約肌下緣約0.5～1.0cm，因切口小，括約肌可不完全挑出，可漸漸切斷，逐漸挑出，直至完全切斷，斷端可電凝止血，止血確切后，切口橫行縫合一針到兩針，如合并前哨痔及肛乳頭瘤，前哨痔則以外痔方法切除，肛乳頭瘤根部結(jié)扎切除，原裂口可不予處理。術(shù)后切口加壓包扎，術(shù)后第二晨開始切口每日一次換藥。

手術(shù)關(guān)鍵步驟：如何準(zhǔn)確充分挑出內(nèi)括約肌下段并予以切斷是手術(shù)的關(guān)鍵，這就要求術(shù)者有嫻熟的手術(shù)技巧和功底。

1.3.2 對照組 主要手術(shù)方法：截石位6點切除肛裂瘢痕及潰瘍，前哨痔及肛乳頭瘤，切斷6點位內(nèi)括約肌少許，四指擴肛約1m in。本術(shù)式術(shù)后正常換藥。

1.3.3 術(shù)后管理 兩組患者術(shù)后當(dāng)天均臥床休息,2d內(nèi)禁食，給予靜脈輸液（門診患者于門診觀察室靜點）；2d后改為正常飲食,控制大便3d。術(shù)后12h內(nèi)適當(dāng)控制飲水量。兩組均選用適當(dāng)、足量抗生素靜脈滴注。一般用藥時間3～5d。疑有切口感染可以酌情加量用藥。術(shù)后尿潴留、肛緣水腫等可酌情處理，所有患者均來院換藥。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照肛裂臨床診治指南（2006版）。治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，切口完全愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，切口愈合未完全；未愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征均無變化，切口不愈。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后切口靜息疼痛強弱 術(shù)后開始所有患者均給予曲馬多注射液100mg肌肉注射，不用其他止疼藥物，從而使比較結(jié)果真實有效。觀察時間為術(shù)后12h內(nèi),結(jié)果見表1。

可以看出，術(shù)后12h內(nèi)，治療組患者與對照組患者術(shù)后切口疼痛情況比較P＜0.05，有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，這說明治療組在減輕術(shù)后切口疼痛方面與對照組相比有明顯的優(yōu)勢。

2.2 術(shù)后排尿障礙情況的比較 術(shù)后排尿障礙是肛周病患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常常會給老年患者帶來痛苦，特別是老年男性患者一般都合并前列腺增生，出現(xiàn)排尿障礙的話更加痛苦。盡量減少排尿障礙的發(fā)生，也是各種術(shù)式改進的目的之一。本次研究把排尿障礙分為三度：輕度或無排尿障礙指患者在有尿意時可馬上自主排尿，或在無外因作用下經(jīng)過短時間準(zhǔn)備，可自行排尿；中度排尿障礙指患者自主排尿困難，需借助于外因作用才能排尿，比如聽水流聲音、熱敷、肌注新斯的明等；重度排尿障礙指雖經(jīng)外因作用仍無法自主排尿，需要導(dǎo)尿，觀察時限為術(shù)后24h內(nèi)。兩種手術(shù)方法術(shù)后排尿障礙比較結(jié)果P＜0.05，治療組明顯優(yōu)于對照組。

2.3 切口愈合時間 切口愈合時間即為肛裂患者痊愈的時間，愈合時間不僅指手術(shù)切口的愈合，也包括肛門原來裂口的愈合，如果合并肛乳頭瘤及前哨痔并且一并切除后，后正中位的愈合情況更是觀察的重要指標(biāo)。治療組與對照組相比較，愈合時間治療組為（8.26±0.99）天，對照組為（14.75±1.36）天，兩組患者比較，P＜0.05，治療組的平均愈合時間遠遠早于對照組，有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 術(shù)后切口感染情況對比 兩組患者術(shù)后感染情況見表2，可以看出，在切口感染率方面，治療組與對照組沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 術(shù)后12h切口靜息疼痛情況比較（例）

表2 術(shù)后切口感染情況比較（例）

3 討論

很多學(xué)者認為，內(nèi)括約肌痙攣是肛裂的原因，而不是肛裂的后果[4]，即肛裂患者先有肛門肛管的內(nèi)括約肌痙攣，繼而痙攣引起肛管高壓從而產(chǎn)生患者排便困難，用力排便后肛管皮膚撕裂，成為急性肛裂。也正是由于肛管的持續(xù)靜息高壓，急性肛裂無法愈合，最終轉(zhuǎn)為慢性肛裂。肛裂切口周圍新生上皮組織無法對抗肛管內(nèi)高壓（痙攣的內(nèi)括約肌層面），轉(zhuǎn)而向壓力低的方向增生，在肛裂的兩端形成外在的前哨痔和內(nèi)在的肛乳頭瘤。既然內(nèi)括約肌痙攣造成肛門高壓、肛管后正中位缺血，那么治療肛裂的關(guān)鍵就是解除括約肌痙攣，解除肛裂患者缺血-痙攣-更缺血這一惡性循環(huán)，從而達到治愈肛裂的目的。老年患者因為年齡偏大，心肺等器官功能較差，對疼痛等刺激耐受性較差，這就要求針對老年患者的治療應(yīng)該是疼痛輕微、愈合快、可以根治的方法。保守療法無法從根本上解除內(nèi)括約肌痙攣，復(fù)發(fā)率高，因此治療老年患者的肛裂仍然是手術(shù)方法。為此，對手術(shù)方法進行改良，并和臨床上較常用的方法進行對比研究，結(jié)果顯示術(shù)后切口靜息疼痛、術(shù)后第一次換藥時切口疼痛、術(shù)后排尿障礙、切口愈合時間、感染率等方面，治療組明顯優(yōu)于對照組，在根治率及復(fù)發(fā)率等方面兩組患者沒有差異，因此，改良側(cè)位縱切橫縫括約肌切斷術(shù)是治療老年肛裂患者的較好的方法，值得推廣。

[1]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].安徽科學(xué)技術(shù)出版社2006：119-120.

[2]張少軍,高洪娣,朱正康.閉式側(cè)切橫縫松解術(shù)治療陳舊性肛裂500例臨床療效觀察[J].大腸肛門病外科雜志,2005,11（3）：216-217.

[3]張西玲,盧寶龍,韓亞飛.肛裂手術(shù)方法與療效探討[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志[J],2006,15（9）：688-689.

[4]張東銘.肛裂的現(xiàn)代概念[J].大腸肛門病外科雜志,2001,7（4）：1-5.