方萬香,何庚戌,陳連武,劉俊堂,李海英,周 峰,劉 穎,孫明哲

心內(nèi)直視手術體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)結(jié)束后常規(guī)用魚精蛋白中和肝素,使血液恢復正常的凝血狀態(tài),注射魚精蛋白常引起不良反應,嚴重者導致循環(huán)衰竭,甚至死亡。回顧我院2003年至 2008年心內(nèi)直視手術 619例,其中出現(xiàn)魚精蛋白過敏反應 36例,綜合文獻做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例魚精蛋白過敏患者當中,男性 21例,女性 15例,年齡 1～73歲,其中先天性心臟病 11例,瓣膜病 13例,冠狀動脈硬化性心臟病 9例,其他病種 3例。

1.2 方法 常規(guī)肝素化后建立 ECC,術中監(jiān)測激活全血凝固時間(ACT),保持大于 480 s,ECC結(jié)束后循環(huán)穩(wěn)定,魚精蛋白經(jīng)外周靜脈或主動脈根部按肝素的 1.2～1.5倍量,給予滴注或緩慢注射,注射前給予地塞米松 5～10mg,給藥過程中注意監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、氣道壓、心電圖及術野心臟跳動情況等,根據(jù)不同的變化,給予補充血容量、血管活性藥物及抗組織胺類藥物,待循環(huán)穩(wěn)定 10 min后撤離ECC裝置。

1.3 過敏處理方法 過敏輕者表現(xiàn)為血壓下降、支氣管痙攣、氣道壓升高。立即減慢或停止魚精蛋白輸注,結(jié)合相應的對癥處理;重者表現(xiàn)為血壓持續(xù)性下降、右心室膨脹、肺動脈高壓、心律減慢甚至心跳停止。立即停用魚精蛋白,補充血容量、使用血管活性藥物及過敏藥物,當藥物治療不能緩解,心率減慢,立即給予心臟按壓,同時再次肝素化行 ECC輔助。

2 結(jié) 果

36例魚精蛋白過敏反應癥狀較輕的 31例,經(jīng)過針對過敏反應對癥處理很快恢復。5例出現(xiàn)重度過敏癥狀,經(jīng)及時心臟按壓和輔助循環(huán),輔助 10～20min后循環(huán)穩(wěn)定后脫機。其中 3例為不停跳冠狀動脈旁路移植術,使用了不同廠家的魚精蛋白引發(fā)過敏反應,緊急預充轉(zhuǎn)機輔助;1例使用主動脈內(nèi)球囊反搏。5例重度過敏者全部轉(zhuǎn)危為安,搶救成功率100%。

3 討 論

魚精蛋白是一種從雄蛙魚的生殖腺中提取出來的富含精氨酸的陽離子、強堿性多肽,可與肝素分子中的聚戊糖序列牢固結(jié)合,從而解離肝素-抗凝血酶Ⅲ復合物,使肝素失去抗凝活性[1]。其毒性反應機制目前還不十分清楚,可能與以下因素有關:①血游離魚精蛋白對心臟的直接作用,魚精蛋白可直接抑制心肌纖維收縮力,降低心肌細胞對 β腎上腺素能神經(jīng)元的敏感性,并可抑制竇房結(jié)功能[1];②過敏反應激活補體及刺激機體產(chǎn)生血管活性物質(zhì)、組胺、血栓素和 NO等導致嚴重心血管反應[2];③魚精蛋白使血小板在肺內(nèi)聚集,導致肺毛細血管血栓阻塞、肺血管收縮、肺血管阻力增加[3]。魚精蛋白的過敏反應雖然發(fā)生率不高,但重度反應危及生命,死亡率達 70%[4],需要做出快速反應和處理,在ECC轉(zhuǎn)機前、中、后如何做好 ECC管理對魚精蛋白過敏反應的防治起到至關重要的作用。

3.1 轉(zhuǎn)前 術前做好充分準備,查看患者,了解病情,詢問藥物過敏史,參加術前討論,對病情及術中可能出現(xiàn)的狀況心中有數(shù)并做好相應的準備工作。盡量使用同一個廠家同一批次的魚精蛋白。

3.2 轉(zhuǎn)中 注意維持循環(huán)穩(wěn)定,充分復溫,補足血容量。轉(zhuǎn)機過程維持平穩(wěn)的血壓和水、電解質(zhì)及酸堿平衡,保證充足的血氧供應,做好心肌保護,停機時補足血容量。

3.3 停機后 停機后根據(jù)血壓、中心靜脈壓及心臟充盈情況緩慢輸注剩余機血,但切不可把氧合器排空。在魚精蛋白用藥之前給予地塞米松,適當加深麻醉深度,我院魚精蛋白的給藥方式采取外周靜脈微量泵入法,對于心功能差、ECC時間長及重度肺動脈高壓的患者,采取主動脈根部或左心房注射給藥,能避免魚精蛋白對心肌的直接抑制作用,減少災難性肺血管痙攣反應。保留主動脈插管,氧合器內(nèi)留有部分機血,行緩慢動脈泵血或氧合器自循開放,使氧合器處于備用狀態(tài),一旦出現(xiàn)魚精蛋白過敏現(xiàn)象,經(jīng)過擴容、血管活性藥物及抗過敏藥物無效而出現(xiàn)心律失常、心臟充盈過度、呼吸道阻力升高、心率減慢時,立即停用魚精蛋白,果斷肝素化重建 ECC,以迅速穩(wěn)定血液動力學狀態(tài),改善心、腦、肝和腎等臟器的血供及缺氧狀態(tài),同時應用腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等升壓藥和正性肌力藥物,糖皮質(zhì)激素、鈣劑等抗過敏藥物治療以減輕過敏反應,應用異丙腎上腺素擴張支氣管和肺血管平滑機,輸注成份血或血小板增加機體凝血功能,控制滲血、出血傾向。充分復溫,防止術后體溫過低,以 37～37.5℃為宜,可加快肝素代謝減少滲血[5]。應用其他止血藥物如立止血、纖維蛋白原等控制出血傾向,切不可再次使用魚精蛋白。

3.4 ECC裝置撤離 輸注魚精蛋白后 3～5m in拔除主動脈插管,動、靜脈循環(huán)管道在魚精蛋白中和肝素至少 15 min后再撤離手術臺,以備再次轉(zhuǎn)流。

3.5 緊急 ECC轉(zhuǎn)機 快速建立 ECC在搶救過程中尤為重要[6]。對心臟不停跳冠狀動脈旁路移植手術時,ECC裝置應備于手術床旁,預充液和所需藥物準備齊全,必要時安裝部分裝置,一旦出現(xiàn)魚精蛋白過敏反應或血液動力學不穩(wěn)定,能快速裝機預充,在最短的時間內(nèi)轉(zhuǎn)機輔助循環(huán)。

魚精蛋白過敏反應重在預防,一旦出現(xiàn)過敏征兆,準確判斷,對于中重度反應患者應及早再次進行ECC輔助,可提高搶救成功率、改善預后。

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[5]方強,石應康,萬亞紅,等.心內(nèi)直視術中魚精蛋白毒性反應的臨床研究,中華心胸血管外科雜志,2002(18)2:93-95.

[6]張寶寧,雷軍榮,何勇,等.搶救魚精蛋白過敏 3例 [J].第四軍醫(yī)大學學報,2005,26:91.