急性腸系膜上動脈栓塞的外科治療

趙傳印

急性腸系膜上動脈栓塞（superior mesenteric artery embol-ism,SAME）在臨床上少見，是一種極危重的急腹癥。該病起病急聚、進展迅速、病情兇險、易導(dǎo)致廣泛缺血性腸壞死，釀成不良后果甚至危及生命。我院自2003年6月—2008年1月間，收治956例急腹癥，經(jīng)術(shù)前彩超、CT檢查和術(shù)后證實為SAME者13例，占1.35%，高于王彬報告的0.9%[1]。

1 臨床資料

本組13例，男8例，女5例；年齡56～65歲，平均59.6歲。患病至手術(shù)探查時間6～38 h，平均15 h。均表現(xiàn)為起病急驟，突發(fā)劇烈痙攣性、陣發(fā)性腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐。查體無明顯腹膜刺激征象。初期腹痛癥狀與體征不符合，腹痛劇烈而腹部體征輕微。腸鳴音減弱和消失6例；嘔吐血性水樣物8例；排出血樣便5例；有移動性濁音，腹穿抽出血性液體7例。多普勒超聲發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈主干有回聲性、彌漫性栓塞物信號10例。WBC＞25×109/L 8例。血清酶乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（AKP）、肌酸肌酶（CK）值升高9例。腹透和腹平片發(fā)現(xiàn)腸管擴張伴液平10例。CT發(fā)現(xiàn)腸管壁增厚，呈“靶心征”3例。合并高血壓、冠心病2例，風(fēng)濕性心臟病3例，心內(nèi)膜炎3例，動脈硬化2例，慢性心房纖顫3例。

2 治療方法

病程＞24 h的3例病人，術(shù)中見腹腔內(nèi)有中等量血性腹水，升結(jié)腸和部分小腸呈蒼白色，血管搏動和腸蠕動消失，經(jīng)系膜1%普魯卡因封閉，30 min后觀察血運無改善，行壞死腸段切除近端端側(cè)吻合。10例病程在6～12 h內(nèi)的患者，腹腔內(nèi)有少量的血性滲出，部分腸管呈缺血改變，系膜動脈搏動消失。顯露腸系膜上動脈，采用阻斷帶環(huán)繞動脈血管的遠、近兩端，橫行切開動脈前壁，用3～4 F的Fogarey導(dǎo)管取栓，孤立的栓子直接用血管鉗取出或擠出。隨著血栓的拖出，即有鮮血噴涌而出，說明栓子取出栓塞解除。用肝素鹽水沖洗管腔，5-0無損傷縫合線縫合切口，觀察腸系膜上動脈搏動良好，缺血腸管色澤轉(zhuǎn)為紅潤，手術(shù)操作完成。維持術(shù)后嚴密觀察生命體征的變化，補充電解質(zhì)，營養(yǎng)支持，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染。術(shù)后給予抗凝、溶栓治療，肝素5 000 U每12 h皮下注射1次；尿激酶60～80萬U靜脈點滴，5～7 d后改華法林片口服3～6個月。用藥期間監(jiān)測凝血功能。

3 結(jié)果

10例病程在12 h內(nèi)探查的病人，采用Fogaty導(dǎo)管經(jīng)腸系膜上動脈取栓成功。術(shù)后1～2 d腹疼緩解，3～5 d腸管恢復(fù)蠕動、排氣排便，7～9 d切口拆線，10～12 d臨床治愈出院。3例病程在24～38 h病人，在術(shù)后5 d、7 d、9 d因原有疾病嚴重致多器官功能衰竭而死亡。1～5年隨訪，1例死于原發(fā)心房纖顫，1例死于心肌內(nèi)膜炎，1例死于風(fēng)濕性心臟病。7例未再發(fā)生急性腸系膜上動脈栓塞。總治愈率53.8%，死亡率46.2%。

4 討論

SAME可由脫落的栓子或動脈自身的病變發(fā)生血栓所致。急性腸管缺血造成大面積的腸管壞死，是死亡的主要原因。該類病人多數(shù)伴有嚴重的心血管內(nèi)科疾病，因此死亡率極高[2]。其病死率大約在70%～100%[3]。通過本組病例臨床觀察，我們體會到，本病及早診斷至關(guān)重要，應(yīng)警惕以下幾點：⑴對發(fā)病急驟，突發(fā)劇烈持續(xù)痙攣性腹痛，同時伴有腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉物為血性，伴有不同程度休克，癥狀與體征等不符合腹痛表現(xiàn)的。⑵對既往有心血管疾病，如風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、高血壓動脈硬化等病史的。⑶腹穿抽吸出血性液體的。痙攣性腹痛、器質(zhì)性心臟病、胃腸道排空異常為SAME患病的Bergan三聯(lián)征，是早期診斷SAME的主要依據(jù)[4]。具有以上特征的患者，應(yīng)高度考慮本病的可能。有助于對該病早期診斷的輔助檢查有：⑴實驗室檢查WBC多在20×109/L～40×109/L，大部分病人血清LDH、AKP、CK值有升高。⑵選擇性腸系膜上動脈造影是診斷SAME最可靠的方法，可以全面評估腸系膜上動脈栓塞的部位、程度和周圍側(cè)支循環(huán)情況。⑶血管超聲檢查是評估SAME程度的重要方法，觀察動脈收縮期峰值流速和舒張末期流速都可反映動脈栓塞程度。⑷腹部CT檢查可發(fā)現(xiàn)腸管壁增厚，呈“靶心征”。因此，詳細全面詢問病史和疾病的發(fā)展過程，結(jié)合輔助檢查，是早期診斷的基礎(chǔ)。同時，也應(yīng)與其他原因引起的急腹癥相鑒別，以免誤診。

自1963年Fogarty提倡用球囊導(dǎo)管取栓治療急性動脈栓塞以來，1966年報道19例，1971年達到37例，后來陸續(xù)有較多的病例報告。術(shù)中取栓的同時，切除部分或不需切除腸管，取得了滿意效果。1975年Bergan等提出了重建腸系膜上動脈血流，可以提高SAME的存活率，從而使SAME的治療從單純腸切除術(shù)轉(zhuǎn)向了血管重建手術(shù)。使臨床醫(yī)生有條件保留足夠的腸道，避免了病人術(shù)后營養(yǎng)吸收障礙問題，提高了病人的生存質(zhì)量。國內(nèi)已有多家報道，均肯定了其價值，死亡率也有明顯的降低。Bingol等認為，對原有心臟瓣膜疾病或房顫的病人，出現(xiàn)急性腹痛，伴惡心、嘔吐、白細胞升高和代射性酸中毒、休克等表現(xiàn)時，應(yīng)積極施行剖腹探查術(shù)[5]。馬丹等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜缺血耐受時間為12 h。我院通過本組13例實踐，認為SAME總的治療原則是：⑴對于術(shù)前能明確診斷或者病人的病史、臨床表現(xiàn)不能排除SAME時，如病人身體條件允許，應(yīng)當(dāng)機立斷施行剖腹探查術(shù)，以免延誤治療時機。我院10例12 h內(nèi)進行了手術(shù)取栓，避免腸切除而獲得臨床治愈。⑵SAME的預(yù)后還取決于原有疾病的嚴重程度和從患病到手術(shù)探查的時間等因素，本組3例病程24 h后探查的病人，術(shù)后分別在5 d、7 d、9 d因原有疾病嚴重致多器官功能衰竭而死亡。⑶術(shù)前、術(shù)后應(yīng)把改善心臟功能和病人全身情況，同時積極抗休克、抗感染，糾正酸中毒維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持等措施放在同等重要位置，才能提高治愈率。

我們認為，SAME及早手術(shù)的優(yōu)點如下：⑴可立即去除血管內(nèi)血栓，減少血栓的繼發(fā)形成。⑵解除腸系膜血管內(nèi)血液淤滯和阻塞，為腸系膜血管提供較好血液供給通道使腸管恢復(fù)血運，阻止腸管繼續(xù)壞死而挽救病人的生命。⑶術(shù)后僅需輔助使用適量的抗凝、溶栓藥物即可減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。

[1]王彬.超聲檢查在腸系膜上動脈栓塞性疾病診斷中的應(yīng)用價值[J].中國實用外科雜志，2006，26（6）：409.

[2]晉援朝.急性腸系膜上動脈栓塞的術(shù)式選擇[J].中國實用外科雜志，2006，26（6）：411.

[3]方國恩，章進.急性腸系膜上動脈栓塞的診治[J].中國實用外科雜志，2006，26（6）：415.

[4]張福先，張昌明，胡路,等，急性腸系膜缺血性疾病的診斷治療[J].中國實用外科雜志，2006，26(8)：617.

[5]Bingol H,Zeybek N,Cingoz F,et al.Surgicaltherapy for acute superior mesenteric artery embolism[J].Am J Surg,2004,188(1):68.

[6]馬丹，劉敏，馬小干，等.腸系膜上動脈栓塞的診斷與治療（附12例報告）[J].消化外科雜志，2005，4(1)：28.