李更天

浙江省東陽市中醫(yī)院外科（東陽322100）

腸梗阻是外科常見急腹癥，病因復(fù)雜，病情多變，伴有腸壁血循環(huán)障礙成為絞窄性腸梗阻時，病死率高達(dá)4.5%～10.0%，甚至10%～30%［1］。手術(shù)后粘連性腸梗阻占20%～63%，但對腹部無手術(shù)史的腸梗阻，其原因判斷較為困難。我院近10年收治96例腹部無手術(shù)史腸梗阻，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共96例，男64例，女32例。年齡8.5～91歲（中位年齡55.5歲），合并高血壓13例、嚴(yán)重心肺功能不全2例、糖尿病5例。腫瘤性腸梗阻33例(結(jié)直腸腫瘤24例,占85.71%),糞石（膽石或蛔蟲團(tuán)）、柿石嵌塞16例，嵌頓疝6例（其中1例為閉孔內(nèi)疝），成人腸套5例，腸扭轉(zhuǎn)2例，腸系膜血管栓塞4例，糞性腸梗阻17例，粘連性腸梗阻11例，潰瘍病穿孔2例，治療前病因明確或基本明確者43例（44.79%），手術(shù)明確病因者53例（55.21%）。臨床均有腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣排便、便血、腹部腫塊等，體檢可發(fā)現(xiàn)有腹膨隆、胃腸蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲或腸鳴音減弱消失。均行腹部立臥位片、CT、鋇劑灌腸造影、口服水溶性造影劑、纖維結(jié)腸鏡檢查。

2 治療方法

非手術(shù)治療17例（17.71%），方法包括胃腸減壓、禁食、糾正穩(wěn)態(tài)、抗感染、激素的使用、肛管減壓、低壓灌腸、充氣復(fù)位、針灸及中藥治療（大承氣湯保留灌腸或與蓖麻油交替自胃管內(nèi)注入）等。手術(shù)治療79例（82.29%），采用針對病因的各種方式，包括腸腫瘤切除29例、腸管切除、腸吻合11例、腸管切開取石16例、疝修補(bǔ)5例、造瘺3例、束帶松解3例等。發(fā)現(xiàn)腸壞死9例。

3 結(jié)果

本組96例中治愈76例，好轉(zhuǎn)12例，無效8例（2例嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)），死亡2例（1例為閉孔內(nèi)疝，因腸壞死，毒素吸收；1例為腸系膜血管栓塞致廣泛腸壞死）。治療時間3～45 d，平均12.5 d，隨訪1～10年，平均4.5年。

4 討論

腹部無手術(shù)史的腸梗阻具有病因復(fù)雜、病情發(fā)展快、對機(jī)體生理干擾大、診治復(fù)雜、死亡率高、外科手術(shù)方式不定型等特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)對患者進(jìn)行外科手術(shù)是治療的關(guān)鍵。手術(shù)過于積極，使患者遭受不必要的手術(shù)打擊，甚至引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥。過度的非手術(shù)治療，則有引起水鹽電解質(zhì)紊亂和不可避免的腸壞死、發(fā)生絞窄性腸梗阻、增加病死率的危險。

各型腸梗阻的發(fā)病率近來有明顯變化，嵌頓性外疝相對減少，腫瘤性腸梗阻的比例則有明顯上升，與結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率增高、人口老齡化、醫(yī)療條件改善及病人就醫(yī)意識的提高等因素有關(guān)［2］。本組資料顯示，糞性腸梗阻占有相當(dāng)大的比例（17.71%），而對于老年組病例則更高（31.25%），對于農(nóng)村病人而言，糞石（膽石或蛔蟲團(tuán)）、柿石嵌塞病例較高，估計與農(nóng)村病人的飲食條件和習(xí)慣有關(guān)。

在腸梗阻的診斷分型中，區(qū)分單純性或絞窄性具有重要臨床意義。通過對本組96例腸梗阻的診治，筆者體會到，單純依靠某一項臨床表現(xiàn)及輔助檢查資料，對判斷腸梗阻絞窄與否是非常危險的，很多存在腸絞窄的病人，并不具有典型絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，其臨床指標(biāo)與單純性腸梗阻患者差異無顯著性，且早期胃腸減壓、輸液及抗生素治療有掩蓋或減輕患者臨床表現(xiàn)的可能。本組13例經(jīng)非手術(shù)治療后，腹痛癥狀明顯減輕，也無腹膜刺激征及高調(diào)腸鳴音，但腹脹不緩解，腸鳴音及肛門排氣排便不恢復(fù)，行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)5例患者的腸管已將要絞窄，2例患者腸管出現(xiàn)壞死，不得不作腸切除。因此，筆者認(rèn)為，通過48～72 h非手術(shù)治療無效時即使病情未加重，如果腹部X線檢查腸管擴(kuò)張大于3.5 cm有階梯狀液平時，以手術(shù)治療為妥。

腫瘤性腸梗阻的臨床表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，與良性機(jī)械性腸梗阻相比，腫瘤引起的腸梗阻很少發(fā)生腸絞窄。本組資料顯示，腫瘤性腸梗阻與其他腸梗阻相比,其發(fā)病年齡較大（平均53.5歲），嘔吐、嚴(yán)重脫水、肛門停止排氣、排便等發(fā)生率低，但便血或腹部包塊、消瘦、貧血等臨床表現(xiàn)常見。懷疑結(jié)腸腫瘤的病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查順序：（1）腹部平片；（2）B超；（3）CT；（4）鋇灌腸；（5）結(jié)腸鏡。鋇灌腸對結(jié)腸梗阻的診斷有重要價值，陽性率達(dá)63%。柿石和糞石性腸梗阻多見于中老年病人，嘔吐常見，常常有陣發(fā)性腹痛；大部分患者有進(jìn)食柿子或冷蕃薯的病史，尤其是含鞣酸較多的生柿子，遇胃酸后成為膠狀物，與其他高植物纖維物凝聚成塊狀物，堵塞腸腔。本組5例腸套疊病人都為成人小腸套疊，且為空腸套回腸，剖腹探查證實3例為小腸惡性腫瘤，其中1例探查后未發(fā)現(xiàn)腫瘤，僅作復(fù)位固定，結(jié)果再次梗阻行二次手術(shù)，教訓(xùn)深刻。成人腸套疊一經(jīng)確診，多數(shù)需行手術(shù)治療，第一可解除腸套疊引起之梗阻，第二除去存在的器質(zhì)性病變。另2例原發(fā)性腸套疊，認(rèn)為與當(dāng)?shù)馗呃w維粗糙飲食、飲食習(xí)慣、腸道蛔蟲等因素有關(guān)，這些因素造成結(jié)腸過度蠕動所致。原發(fā)性腸套疊高發(fā)區(qū)在氣候上具有相似性，蔬菜豐富的熱帶氣候地區(qū)是原發(fā)腸疊的高發(fā)地區(qū)。

腹部無手術(shù)史的腸梗阻，拖延手術(shù)時機(jī)是造成患者死亡的重要原因。因此，對于腸梗阻嚴(yán)重程度的判斷以及腸梗阻手術(shù)時機(jī)的選擇正確與否，將對腸梗阻病人的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。對病情進(jìn)行反復(fù)仔細(xì)嚴(yán)密的觀察，仍然是不可缺少的。早期診斷、嚴(yán)密的臨床觀察以及積極合理的綜合治療是降低病死率的關(guān)鍵。

[1]陳國衛(wèi)，劉玉村.腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)證[J].中國實用外科雜志，2003，23(7)：398.

[2]卿三華，彭明，侯寶華，等.腸梗阻768例病因分析[J].中華普通外科雜志,2000,15(4):242.