林侃如 陸偉輝 賀華 沈衛(wèi)星 王慶

膽囊息肉樣病變是指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長的所有非結(jié)石性病變，包括腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉［1］，其發(fā)病可能與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽固醇代謝紊亂等相關(guān)［2］。腫瘤性息肉病變?cè)缙谌狈μ禺愋缘呐R床癥狀，病理診斷有助于臨床治療方案的制定，且對(duì)預(yù)后具有重要意義［3］。隨著人們健康意識(shí)的提高和影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腫瘤性息肉病變的檢出率逐漸提升，國內(nèi)一些地區(qū)的發(fā)病率高達(dá)4%以上，惡性病變的發(fā)生率為0.8%～27%，具有較高的惡變潛能［5］。本研究通過觀察膽囊腫瘤性息肉病變發(fā)生惡性變的影像學(xué)特征，并分析其影響因素，為臨床的預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年6月至2020年5月于本院普外科進(jìn)行手術(shù)的膽囊息肉樣病變患者500 例。其中，男264例，女236例；年齡（48.57±13.94）歲；腫瘤性息肉91例，作為腫瘤性息肉組；非腫瘤性息肉409例，作為非腫瘤性息肉組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前常規(guī)超聲檢查，確認(rèn)為膽囊息肉病變，并接受磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE-MRI）檢查；②經(jīng)術(shù)后病理診斷結(jié)果證實(shí)；③簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能損害、造影劑有禁忌的患者；②妊娠和哺乳期婦女；③術(shù)后病理證實(shí)為慢性膽囊炎者；④高血壓、肺動(dòng)脈高壓以及呼吸窘迫綜合癥的患者。

1.2 研究方法 （1）資料收集：包括患者的性別、年齡、臨床癥狀、息肉大小、息肉數(shù)目、是否伴有結(jié)石等情況，以及病理診斷結(jié)果。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：抽取所有患者的空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（日本SYSMEX XN-1000）檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽汁酸（TBA）、總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）等指標(biāo)水平；采用全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（美國雅培公司i2000）檢測(cè)甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA199）等指標(biāo)水平。（3）DCEMRI檢查：采用 GE Signa HDxt 3.0T 磁共振。檢查前4 h內(nèi)禁食、禁水，排空膀胱，取仰臥位，腳先進(jìn)，身體居中。常規(guī)掃描，T1WI序列參數(shù)：TR 360 ms，層厚4 mm，層距為1 mm，F(xiàn)OV為280 mm×280 mm，矩陣為384×192，帶寬為62.5，掃描時(shí)間 2 min 22 s；T2WI序列參數(shù)：TR 3,500 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV為280 mm×280 mm，矩陣為320×256，帶寬為 50；T2WIFS檢測(cè)參數(shù)：TR3,800 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV為280 mm×280 mm，帶寬為 50。常規(guī)掃描完成后，患者肘靜脈注射造影劑釓-噴替酸葡甲胺0.2 mL/kg，注射速率為 3 mL/s，注射完成后沖入0.9%NaCl溶液20 mL，之后進(jìn)行三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列掃描，通過GEfunctool 4.4后處理工作站對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，并繪制信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間（SI-T）曲線，采用3個(gè)參數(shù)描述SI-T 曲線特征，包括到達(dá)峰值時(shí)間（從開始掃描到強(qiáng)化峰值所需時(shí)間）、最大強(qiáng)化程度（峰值信號(hào)強(qiáng)度減去開始強(qiáng)化時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度，再除以開始強(qiáng)化時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度）、最快強(qiáng)化率（最大強(qiáng)化程度減去開始強(qiáng)化時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度，再除以達(dá)峰值時(shí)間）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；腫瘤性息肉病變的危險(xiǎn)因素采用多變量Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果 腫瘤性息肉組，腺瘤69例、膽囊癌22例；按照Nevin分期，膽囊癌I期8例，Ⅱ期14例，其中11例伴有膽結(jié)石；腺瘤病變，多發(fā)41例，單發(fā)28例。非腫瘤性息肉組，膽固醇性息肉353例，其中合并膽結(jié)石者192例，合并膽囊炎者237例，病變單發(fā)者89例，病變多發(fā)者264例；息肉樣增生28例，其中合并膽結(jié)石者15例，合并膽囊炎者11例，病變單發(fā)13例，病變多發(fā)15例；腺瘤樣瘤息肉17例，其中合并膽結(jié)石者7例，合并膽囊炎者5例，病變單發(fā)6例，病變多發(fā)11例；炎性息肉11例，其中合并膽結(jié)石者4例，合并膽囊炎者3例，病變單發(fā)4例，病變多發(fā)7例。

2.2 腫瘤性息肉組與非腫瘤性息肉組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、息肉大小、息肉數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床資料比較［n（%）］

2.3 腫瘤性息肉組與非腫瘤性息肉組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 腫瘤性息肉組患者的CHOL、TG、LDL-C水平均明顯高于非腫瘤性息肉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

指標(biāo) 腫瘤性息肉組（n=91）非腫瘤性息肉組（n=409） t值 P值A(chǔ)LT（U/L） 20.94±11.65 20.19±7.34 0.158 0.792 ALP（U/L） 129.19±25.09 122.62±26.12 0.969 0.124 AST（U/L） 69.76±15.49 68.32±15.06 0.842 0.219 TBA（μmol/L） 5.49±1.84 5.28±1.76 0.672 0.417 CHOL（mmol/L） 4.83±0.92 4.31±1.21 11.294 <0.001 TG（mmol/L） 1.82±1.05 1.39±0.93 9.815 <0.001 HDL-C（mmol/L） 1.42±0.39 1.52±0.76 1.153 0.244 LDL-C（mmol/L） 2.81±1.03 2.16±0.96 12.583 <0.001 TBIL（μmol/L） 15.41±7.93 15.24±7.62 0.795 0.527 DBIL（μmol/L） 4.17±2.69 3.94±2.26 1.072 0.372 AFP（μg/L） 3.94±1.61 3.78±1.59 1.423 0.128 CEA（μg/L） 9.07±3.12 8.89±3.08 0.937 0.351 CA199（U/mL） 65.31±5.24 62.46±4.19 1.162 0.216

2.4 腫瘤性息肉組與非腫瘤性息肉組患者的影像學(xué)特征比較 SI-T曲線呈廓清型者，多數(shù)為腫瘤性息肉，少數(shù)為非腫瘤性息肉，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SI-T 曲線呈平臺(tái)型和上升型者，多數(shù)為非腫瘤性息肉，少數(shù)為腫瘤性息肉，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組到達(dá)峰值時(shí)間、最大強(qiáng)化程度和最快強(qiáng)化率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。若以SI-T曲線呈廓清型作為腫瘤性息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，SI-T曲線呈平臺(tái)型和上升型作為非腫瘤性息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為73.56%，特異度為 94.13%。見表3。

表3 兩組的影像學(xué)特征比較

2.5 多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡≥60歲、息肉≥1 cm、單發(fā)息肉、CHOL、TG、LDL-C、SI-T曲線呈廓清型、到達(dá)峰值時(shí)間、最大強(qiáng)化程度和最快強(qiáng)化率是腫瘤性息肉病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而SI-T 曲線平臺(tái)型是腫瘤性息肉病變的保護(hù)因素（P<0.05）。見表4。

表4 腫瘤性息肉危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

膽囊息肉樣病變的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，是多因素相互作用的結(jié)果［5］。不同性質(zhì)的膽囊息肉樣病變病因各異，膽固醇異常、膽囊局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致膽汁合成分泌功能紊亂，以及膽囊黏膜增生、炎癥刺激、膽囊壁增厚等均可能導(dǎo)致膽囊息肉樣病變的發(fā)生和發(fā)展［6］。我國膽囊息肉樣病變的發(fā)病率較高（>4%），且呈現(xiàn)逐年增長趨勢(shì)［7］，發(fā)病年齡集中在30～40歲，以男性居多［8］，發(fā)病早期無明顯癥狀，只有少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)右上腹疼痛、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀［9］，大多數(shù)是在健康體檢中發(fā)現(xiàn)，目前臨床診斷主要依靠超聲檢查，但只能說明息肉的存在，并不能解釋息肉的病理性質(zhì)［10］。隨著影像儀器的更新迭代，膽囊息肉樣病變較大者可采用CT仿真內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲、增強(qiáng)CT或磁共振檢查，有助于鑒別膽囊息肉樣病變、膽囊腺瘤和膽囊癌。

膽囊息肉樣病變也存在向癌癥轉(zhuǎn)變的傾向，尤其是腺瘤，具有較高的惡性潛能，提醒臨床重視［11］。通過查閱膽囊腫瘤性息肉樣病變危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究，均提示膽囊息肉樣病變>1 cm和年齡>50歲是腫瘤性息肉樣病變的危險(xiǎn)因素。本研究首先對(duì)腫瘤性息肉組與非腫瘤性息肉組患者臨床資料進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤性息肉組中年齡>60歲、息肉≥1 cm、息肉為單發(fā)的患者明顯多于非腫瘤性息肉組，患者的年齡、息肉大小、息肉數(shù)目組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。再對(duì)腫瘤性息肉組與非腫瘤性息肉組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)特征進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示腫瘤性息肉組患者的CHOL、TG、LDL-C水平明顯高于非腫瘤性息肉組；SI-T曲線呈廓清型者多數(shù)為腫瘤性息肉，少數(shù)為非腫瘤性息肉； SI-T曲線呈平臺(tái)型和上升型者多數(shù)為非腫瘤性息肉，少數(shù)為腫瘤性息肉；腫瘤性息肉組和非腫瘤性息肉組的到達(dá)峰值時(shí)間、最大強(qiáng)化程度和最快強(qiáng)化率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步采用多因素logistic 回歸分析膽囊息肉樣病變的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、息肉≥1 cm、單發(fā)息肉、CHOL、TG、LDL-C、SI-T 曲線呈廓清型、到達(dá)峰值時(shí)間、最大強(qiáng)化程度和最快強(qiáng)化率是腫瘤性息肉病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而SI-T 曲線平臺(tái)型是腫瘤性息肉的保護(hù)因素。在今后的診療中，可以結(jié)合危險(xiǎn)因素提早制定干預(yù)措施，并進(jìn)行隨訪觀察，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣病變異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除治療。