血管損傷的外科治療

趙岳 趙吉生 孫大軍 徐凱成 趙浩民 徐海峰

1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科(長(zhǎng)春130031)

2.威海海軍91329部隊(duì)醫(yī)院

血管損傷是常見(jiàn)的外科急癥，近年來(lái)有逐漸增多的趨勢(shì)。如重要血管損傷處理不及時(shí)或不當(dāng)，常導(dǎo)致大出血、肢體缺血壞死或功能喪失，嚴(yán)重者危及生命或致殘?，F(xiàn)對(duì)我院2004年1月—2009年6月收治的166例報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共166例，男153例，女13例。年齡16～62歲，平均38.4歲。損傷原因：車(chē)禍87例，刀傷59例，滑冰鞋冰刀傷1例，玻璃傷6例，機(jī)械絞傷3例，重物砸傷5例，火器傷2例，醫(yī)源性損傷3例。其中開(kāi)放性損傷145例,閉合性損傷21例。傷及頸外動(dòng)脈1例，椎動(dòng)脈1例，鎖骨下動(dòng)脈3例，腋動(dòng)脈4例，肱動(dòng)脈14例，尺、橈動(dòng)脈3例，髂外動(dòng)脈7例（1例為醫(yī)源性損傷并形成假性動(dòng)脈瘤伴腹膜后血腫），股動(dòng)脈40例（伴股靜脈損傷9例，有2例為醫(yī)源性損傷，1例毒品注射動(dòng)脈所致），單純股靜脈損傷3例，腘動(dòng)脈67例（伴腘靜脈損傷10例），脛前、后動(dòng)脈19例(前臂或小腿單一動(dòng)脈損傷未危及肢體循環(huán)者未包括在內(nèi))，下腔靜脈2例，腰動(dòng)脈合并下腔靜脈1例，腸系膜下靜脈1例。損傷類(lèi)型：完全斷裂48例，部分?jǐn)嗔?5例，碾挫傷、血栓形成73例。伴神經(jīng)損傷38例，伴骨折或骨折脫位79例,伴其他部位損傷(頭、胸腹腔臟器)24例。損傷至手術(shù)時(shí)間在1～57 h，平均21.8 h。主要表現(xiàn)為局部創(chuàng)傷，有較多血液滲出或涌出；受傷遠(yuǎn)端的肢體不能捫及動(dòng)脈搏動(dòng)，肢體腫脹、疼痛，膚色紫紺或蒼黃，皮溫低。106例有休克表現(xiàn)。1例毒品注射致動(dòng)脈損傷者腹股溝處巨大包塊，患肢不能伸直，伴疼痛，行彩超檢查明確診斷為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。1例醫(yī)源性髂動(dòng)脈損傷致腹膜后血腫，行彩超及CT檢查。腹部血管損傷均在術(shù)后才明確診斷。

2 治療方法

有活動(dòng)性出血者，受傷部位壓迫止血，輸液、輸血。因缺血時(shí)間長(zhǎng)，損傷重，直接截肢10例。其余156例2例擇期手術(shù)（1例醫(yī)源性髂動(dòng)脈損傷致腹膜后血腫，1例毒品注射致股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤），154例行急診手術(shù)。1例術(shù)中探查為腰動(dòng)脈損傷，行腰動(dòng)脈結(jié)扎；1例股動(dòng)脈損傷形成假性動(dòng)脈瘤合并感染行動(dòng)脈結(jié)扎、膿腫引流術(shù)；血管修補(bǔ)縫合35例；修剪、取栓后端端吻合43例；自體靜脈移植重建72例；人工血管移植重建4例（其中下腔靜脈損傷均行修補(bǔ)術(shù)，腸系膜下靜脈損傷行端端吻合術(shù)，椎動(dòng)脈損傷因動(dòng)脈斷端縮入椎間孔內(nèi)行紗布填塞，縫扎止血后二期處理）。同時(shí)有動(dòng)、靜脈損傷者，均先重建動(dòng)脈，用力擠壓患肢遠(yuǎn)端肌肉，排出靜脈遠(yuǎn)端內(nèi)血栓及靜脈內(nèi)淤血。術(shù)后均給予抗凝、抗生素、預(yù)防腎衰治療。

3 結(jié)果

隨訪(fǎng)1個(gè)月至4年，平均2.4年。四肢血管損傷，血管重建術(shù)后截肢共22例，其中8 h內(nèi)恢復(fù)血運(yùn)者53例，截肢1例（2%），8～24 h內(nèi)恢復(fù)血運(yùn)者71例，截肢8例（11%），24 h以上恢復(fù)血運(yùn)者20例，截肢13例（65%）。截肢原因?yàn)榇竺娣e肌肉、軟組織壞死，嚴(yán)重感染，導(dǎo)致血管外露，骨折內(nèi)固定物外露，骨折無(wú)法愈合，骨壞死，肢體功能喪失等。71例肢體功能恢復(fù)良好，51例患肢經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間換藥、皮瓣移植等治療后，患肢得以保存，但遺留不同程度的功能障礙。腹部血管損傷10例和椎動(dòng)脈損傷1例均治愈，1例頸外動(dòng)脈損傷患者有眼瞼下垂。

4 討論

4.1 血管損傷的診斷特點(diǎn)周?chē)軗p傷后，早期診斷和手術(shù)治療是保存肢體和恢復(fù)功能的先決條件。開(kāi)放性血管損傷的診斷比較容易，大部分患者根據(jù)臨床表現(xiàn)即能夠早期診斷。閉合性血管損傷的早期診斷常被忽視，這類(lèi)血管損傷多并發(fā)于骨折、關(guān)節(jié)脫位或嚴(yán)重軟組織擠壓傷、挫傷，應(yīng)密切注意患者血運(yùn)情況。膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣幕颊?，因膝關(guān)節(jié)周?chē)鷤?cè)支循環(huán)較為豐富，初期遠(yuǎn)端缺血癥狀可能較輕，有些患者甚至遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)仍然存在。部分患者動(dòng)、靜脈同時(shí)損傷。此時(shí)靜脈血回流障礙，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)常為假陰性，應(yīng)盡力避免漏診。可通過(guò)彩超等輔助檢查明確診斷，避免肢體缺血壞死而截肢。本組病例中，缺血時(shí)間小于8 h者，截肢率為2%，缺血時(shí)間大于24 h者，截肢率為65%。肢體缺血3 h即出現(xiàn)肌紅蛋白尿,缺血6～8 h開(kāi)始?jí)乃?雖再建血循環(huán),也不能恢復(fù)正常,會(huì)造成肌肉纖維化[1]。隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，肌肉壞死、組織感染等幾率均明顯增高，患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，肢體功能恢復(fù)差。

腹部血管損傷因出血量大而迅速，救治過(guò)程需爭(zhēng)分奪秒，因此及早明確診斷對(duì)及時(shí)采取合理的治療具有非常重要的作用。腹穿簡(jiǎn)便易行，陽(yáng)性率高，對(duì)腹腔出血具有重要診斷價(jià)值。B超檢查對(duì)確定診斷及了解出血量意義較大，但對(duì)血管損傷的定位效果不夠確切。CT血管造影檢查可清晰顯示血管損傷的情況，是替代血管造影的可靠方法[2]。對(duì)懷疑腹部血管損傷，病情不是特別緊急的情況下均應(yīng)接受此項(xiàng)檢查[3]?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可進(jìn)行必要的輔助檢查，以確定血管損傷的部位和損失程度，為手術(shù)提供明確依據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)根據(jù)病情合理選擇檢查方法，必要時(shí)手術(shù)探查，控制出血性損傷。本組病例中，患者就診時(shí)均有失血性休克，來(lái)不及做任何輔助檢查，在抗休克的同時(shí)急診手術(shù)探查。

4.2 血管損傷處治的基本原則周?chē)軗p傷有活動(dòng)性出血者，應(yīng)以止血、補(bǔ)充血容量、糾正失血性休克、搶救生命為首要任務(wù)。四肢血管及頸部血管出血，宜采用指壓止血和加壓包扎止血，避免使用止血鉗或止血帶止血，以免再次損傷血管及周?chē)M織。周?chē)軗p傷的患者常合并骨折，神經(jīng)損傷及頭、胸、腹多器官損傷，為避免漏診，檢查要全面，不要把注意力只集中在某一部位。多器官損傷時(shí)應(yīng)根據(jù)輕重緩急綜合判斷，決定處理的順序。如有心、肺、腦及腹腔臟器出血等危及生命時(shí)，以搶救生命為主。血管損傷合并骨折、神經(jīng)損傷時(shí)，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是先處理血管損傷[4]。很多人認(rèn)為，骨骼破壞程度重，血管重建的效果可能受到影響，后續(xù)的骨骼重建也會(huì)影響到血管，應(yīng)先建立骨性支架，然后再重建血管[5]。筆者認(rèn)為，如患肢缺血時(shí)間在6 h內(nèi)，骨折情況不復(fù)雜時(shí)，可先處理骨折情況。如缺血時(shí)間較長(zhǎng)，骨折情況較為復(fù)雜，應(yīng)先恢復(fù)肢體血運(yùn)，行血管重建術(shù)或應(yīng)用轉(zhuǎn)流管恢復(fù)血運(yùn)，然后再固定骨折。骨折復(fù)位、固定時(shí)，操作要輕柔，避免造成血管的二次損傷。骨折的固定應(yīng)盡量避免局部軟組織損傷，可以外固定架或石膏外固定為主，必要時(shí)可二期再次處理骨折。如患肢缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（大于24 h），局部皮膚、肌肉、骨骼、軟組織損傷、污染過(guò)重，大量肌肉已壞死時(shí)，截肢有時(shí)是最佳的選擇。勉強(qiáng)重建血管，術(shù)后大量組織壞死，壞死物質(zhì)吸收，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；術(shù)后重癥感染，可導(dǎo)致膿毒血癥；無(wú)正常組織覆蓋吻合口，吻合口可能因感染而破裂出血，嚴(yán)重危及生命；組織缺損過(guò)多，骨折、創(chuàng)面可能無(wú)法愈合。最終可因各種原因而二次截肢。

腹部血管損傷中，一邊積極抗休克，一邊快速剖腹探查，控制出血[6]。如有小的分支血管損傷，均可予以結(jié)扎，大的主干血管損傷，則不能盲目結(jié)扎，否則可導(dǎo)致臟器的功能衰竭。應(yīng)以修復(fù)重建為主。

4.3 血管修復(fù)方式的選擇周?chē)軗p傷中，根據(jù)損傷情況行血管修補(bǔ)、吻合、補(bǔ)片成型或移植重建。一般情況下，重要血管損傷均應(yīng)做血管重建，對(duì)于伴有感染的股動(dòng)脈損傷血管重建，存在移植物感染、破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，行股動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是安全可行的[7]。本組中有1例為股動(dòng)脈毒品注射形成假性動(dòng)脈瘤合并感染的病人，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈長(zhǎng)約10 cm管壁結(jié)構(gòu)缺如，瘤腔內(nèi)有感染濃汁，雙側(cè)大隱靜脈炎性閉塞，無(wú)法移植重建，遂結(jié)扎股動(dòng)脈。術(shù)后下肢血運(yùn)良好，無(wú)缺血表現(xiàn)。銳器造成的輕微不完全離斷傷，管壁斷端平整無(wú)污染者，可直接修補(bǔ)縫合，或加用靜脈補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。管壁完全斷裂或管壁有碾挫、污染者，需修剪至內(nèi)膜完整、光滑處，如缺損長(zhǎng)度小于2 cm游離后，可直接端端吻合。動(dòng)脈管徑較細(xì)時(shí)，可將斷端修剪成魚(yú)嘴狀，以增加吻合口內(nèi)徑，避免術(shù)后狹窄及血栓形成。如缺損長(zhǎng)度大于2 cm，多需要移植血管。首選自體靜脈，大隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等。管徑相差過(guò)大時(shí)，可將靜脈縱行剖開(kāi)，縱行或螺旋形拼接后吻合。文獻(xiàn)報(bào)道，人工血管的遠(yuǎn)期通暢率低于自體靜脈，且抗感染能力弱，只在自體靜脈移植無(wú)法完成時(shí)選用。血管吻合前，一定要確保吻合口近遠(yuǎn)端無(wú)血栓存在，尤其是靜脈損傷時(shí)，一定將血栓全部取出，以避免術(shù)后致死性肺栓塞的發(fā)生。血管吻合后，要以健康的組織覆蓋吻合口，避免吻合口感染。

80%的腹部血管損傷死于失血性休克導(dǎo)致的凝血障礙、低體溫和代謝性酸中毒。因此,對(duì)傷情特別重、全身情況極差的患者，先處理血管損傷以控制出血,不危及生命的損傷暫不手術(shù)。應(yīng)盡可能避免花費(fèi)時(shí)間較多的復(fù)雜血管重建技術(shù),如血管端—端吻合、血管移植等。腹主動(dòng)脈損傷時(shí)出血洶涌,可先用手指或紗布?jí)鹤∑瓶?待血容量上升后,再在動(dòng)脈損傷破口處的近、遠(yuǎn)端解剖腹主動(dòng)脈并套帶控制阻斷,直視下用3-0polin線(xiàn)直接縫合修復(fù)破口。髂動(dòng)脈傷修復(fù)較腹主動(dòng)脈修復(fù)相對(duì)容易,主要是防止輸尿管的損傷,可直接修補(bǔ),若缺損太長(zhǎng)，則用人工血管搭橋。下腔靜脈管壁薄,出血量大,切忌用止血鉗盲目鉗夾,不然會(huì)撕裂血管，造成大出血。此時(shí)可用手指壓迫，用4-0polin線(xiàn)直接縫合修補(bǔ)。若破口較大,可用側(cè)壁鉗分次鉗夾到最佳位置再修補(bǔ)。靜脈傷還有一主要問(wèn)題就是血栓形成和栓塞。在血管阻斷修復(fù)時(shí),全身肝素化或受傷血管局部肝素化是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于血管難以暴露,止血十分困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是,用手指直接壓迫,一般均可壓住。本組下腔靜脈損傷的3例均在手指壓迫下行修補(bǔ)術(shù)。

4.4 血管修復(fù)術(shù)后的注意事項(xiàng)要積極預(yù)防血栓形成，應(yīng)用肝素或低分子肝素、低分子右旋糖酐、丹參、川芎嗪等，預(yù)防感染，應(yīng)用廣譜抗生素，在術(shù)中及術(shù)后及時(shí)清除壞死組織，防治急性腎功能衰竭，保證充足的液體量，適當(dāng)應(yīng)用抗氧自由基的藥物如甘露醇、維生素C等。如患肢嚴(yán)重腫脹，有骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能時(shí)，可切開(kāi)減張。監(jiān)測(cè)尿量、離子、血肌紅蛋白含量等，必要時(shí)行透析或血液濾過(guò)。預(yù)防深靜脈血栓形成，可應(yīng)用壓力泵治療。如已有深靜脈血栓形成，可考慮下腔靜脈濾器植入。嚴(yán)重感染、壞死，患肢無(wú)法恢復(fù)，或已發(fā)生腎功能衰竭等時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇截肢手術(shù)，以免危及生命。

血管損傷的早期診斷是關(guān)鍵，恰當(dāng)?shù)募本却胧┘把苄迯?fù)方式的選擇，必要的術(shù)后治療與護(hù)理，可有效降低患者的死亡率與截肢率。

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