呂定量，郭勸民，邱燕軍

浙江省衢州市人民醫(yī)院胸外科（衢州324000）

支氣管或聯合肺動脈成形術是對病變部位以袖狀或楔形的方式切除，達到切除全部腫瘤組織、最大限度保留健康肺組織的一種手術方式，已成為中央型肺癌手術治療的一種定型手術方式。我院1998年—2008年對37例中心型肺癌施行支氣管或聯合肺動脈成形肺葉切除，取得了滿意的臨床效果，現總結如下。

1 臨床資料

本組37例，男33例，女4例；年齡50～73歲，平均60.5歲。主要臨床表現為反復刺激性干咳、痰中帶血。病史15～65 d，平均22.5 d，術前均胸部X線、胸部增強CT及纖維支氣管鏡檢查。病理類型：鱗狀細胞癌28例，腺癌7例，腺鱗癌2例。左上肺18例，左下肺2例，右上肺17例。TNM分期：Ⅰ期：2例，Ⅱa期:4例，Ⅱb期:8例，Ⅲa期：20例，Ⅲb期：3例。

2 手術方法

支氣管肺動脈完全袖狀切除13例，其中右肺上葉袖狀切除、肺動脈袖狀切除5例，左肺上葉袖狀切除、肺動脈袖狀切除8例。支氣管袖狀肺動脈側壁切除4例，其中右肺上葉袖狀切除、肺動脈側壁切除2例，左肺上葉袖狀、肺動脈側壁切除2例。支氣管袖狀切除15例，其中右肺上葉袖狀切除7例，左肺上葉袖狀切除6例，左下肺袖狀切除2例。支氣管楔形切除5例，其中右上肺3例，左上肺2例。

根據腫瘤位置、外侵程度及淋巴結轉移情況，并結合術前支氣管鏡、胸部增強CT綜合判斷。腫瘤位于葉支氣管管口以內或僅侵及管口的息肉型、結節(jié)型肺癌可行支氣管楔形切除成形。“V”楔形切除支氣管軟骨部，僅保留膜部。腫瘤侵及主支氣管或支氣管旁淋巴結轉移，行支氣管袖狀切除。先切開支氣管以肉眼觀察腫瘤范圍，切緣距腫瘤邊緣大于1 cm為宜，術中冰凍切片檢查，確保切緣陰性。腫瘤或淋巴結侵及肺動脈不超過周徑1/3，游離肺動脈近、遠端并阻斷，楔形或線行切除。若超過周徑1/3，近、遠端肺動脈阻斷后，切除部分肺動脈干。先吻合支氣管，后吻合肺動脈。支氣管楔形切除采用微橋合成縫線全層間斷縫合。支氣管袖狀切除同樣采用全層間斷縫合，先軟骨部3-0 prollene血管縫線連續(xù)縫合，后膜部微橋合成縫線間斷縫合。袖狀肺動脈切除行對端吻合，動脈側壁切除行側壁外翻縫合。血管吻合之前，用肝素鹽水沖洗兩側肺動脈腔，以5-0 Prolene血管縫線連續(xù)外翻縫合，縫合最后一針前先開放遠端阻斷鉗排除血管內殘留的空氣，最后開放近端阻斷鉗，若漏血口較大應加補縫合。常規(guī)清掃淋巴結。

3 結果

本組無圍手術期死亡，無支氣管胸膜瘺。術后早期肺不張5例，肺部感染3例，經支氣管鏡吸痰及抗感染治療好轉。心律失常4例，肺不全復張2例。隨訪1年～10年，隨訪率達90%。術后1、3、5年生存率分別為78.5%、41.6%、31.5%。

4 討論

肺癌侵犯主支氣管或肺動脈時，傳統的治療手段是全肺切除，而對于高齡或心肺功能不全的患者只能放棄手術。隨著支氣管肺動脈成形術在中央型肺癌的應用，使總的手術切除率達80.3%～91.4%[1]，明顯減少全肺切除和單純剖胸探查的比例，為高齡、心肺功能不全、不能耐受全肺切除的患者提供一個安全、有效、合理的治療機會，明顯提高術后的生存質量。

支氣管鏡及高分辨率增強CT檢查是術前正確判斷病變部位、范圍及確定手術方式的最重要依據。支氣管鏡檢查除獲取病理診斷外，更能直接觀察氣道粘膜形態(tài)，準確判斷腫瘤管腔內侵潤情況。對于支氣管鏡無法通過狹窄或阻塞的病例，高速螺旋CT三維重建能提供腫瘤遠側部位氣道的情況[2]。胸部增強CT可了解腫瘤與支氣管、肺動脈的關系，為是否施行支氣管肺動脈成形提供影像學依據。

支氣管成形術大致分二大類：支氣管袖狀和支氣管楔形切除。支氣管楔形切除成形，術式雖然操作比較簡單，但存在吻合口易屈曲成角，楔形切口較大時，有縫合張力大及切緣癌殘率高等缺點。因此，盡量避免支氣管楔形切除。本組有3例支氣管楔形切除成形后，術中發(fā)現2例屈曲成角較大，1例近端切緣陽性，而重新行袖狀切除。位于葉支氣管開口部位的肺癌和侵及部分或全部葉支氣管開口，或累及主支氣管的肺癌，應行支氣管袖狀切除。支氣管切緣距腫瘤安全界限大于1.0 cm。本組32例支氣管袖狀切除，切緣距腫瘤大于1.0 cm，僅2例冰凍切片檢查切緣陽性。術中常規(guī)支氣管切緣冰凍切片檢查，確保殘端癌細胞陰性。切除支氣管安全范圍為4 cm以內，否則需行全肺切除。支氣管成形術最嚴重的并發(fā)癥是吻合口瘺，良好的血供、殘端對合平整及吻合口低張力是支氣管袖狀切除術成功的關鍵[3]。為減少吻合口張力，可適當游離氣管、支氣管，但不宜超過上下緣各1 cm，以免影響吻合口血供，同時在清掃淋巴結時盡量不損傷支氣管營養(yǎng)血管。支氣管吻合采用逐步糾正法，即支氣管近端針距加大，遠端針距縮小，均勻分配縫合，確保吻合口對合平整。Friedman[4]報道聚丙烯線具有單纖維絲特性，在組織中比編織的多纖維絲阻力小，更適合連續(xù)縫合，縫合處張力分布均勻，對氣管、支氣管吻合起到“止氣”效果。而微橋可吸收線進行支氣管吻合，其特點是不遺留異物，避免吻合口內線頭暴露致咳嗽等癥狀，而且組織反應輕。軟骨部3-0 prollene血管縫線連續(xù)縫合，膜部微橋合成縫線間斷縫合。全組無吻合口瘺發(fā)生。

肺動脈成形包括側壁切除成形和肺動脈袖狀切除成形。對侵及血管周長1/3以內或分支起始部的行肺動脈壁的側壁切除成形，對侵及血管周長1/3以上或主干受侵長度大于2.0 cm者行肺動脈袖狀切除成形，或自體心包、靜脈補片成形術[5]。本組肺動脈袖狀切除13例，側壁切除4例。切除血管長度平均2.5 cm。我們的體會是，分別游離肺動脈跨腫瘤段近、遠端的正常血管，必要時作心包內游離肺動脈，若下葉背段肺動脈受侵犯可結扎離斷，保證有足夠的長度供安放阻斷鉗。估計肺動脈受侵程度，用無損傷血管鉗阻斷后切開肺動脈，直視下行肺動脈側壁或袖狀切除。側壁切除時其切除線距腫瘤邊緣0.3 cm并橫行縫合，以免吻合口狹窄。肺動脈段切除時其切除線距腫瘤邊緣0.5 cm為宜。血管吻合之前，用肝素鹽水沖洗兩側肺動脈腔。5-0 Prolene血管縫線在無張力情況下連續(xù)外翻縫合，保持血管腔內光滑。為防止肺栓塞，術后第2 d開始皮下注射小分子肝素5 000 u，連續(xù)1周。

[1]Schinkel C,Mueller C,Reinmiedl J,et al.Morbidity and survival af?ter bronchoplastic surgery for non-small-cell lung cancer[J].J Car?diovasc Surg(Torion),2000,41(4):637.

[2]黃邵洪，吳一龍，谷力加，等.螺旋CT仿真支氣管鏡技術在非小細胞肺癌中的臨床應用體會[J].實用醫(yī)學雜志，2003，19（1）：21.

[3]Lausberg HF,Graeter TP,Wendler O,et al.Bronchial and Bron?chovascular Sleeve Resection for Treatment of Central Lung Tu?mors[J].Ann Thoras Surg,2000,70(2):367.

[4]Friedman E,Perez Atayde AR,Silvera M,et al.Growth of tracheal anastomoses in lambs[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1990,100(2):188.

[5]劉學剛，唐震，史向前，等.肺動脈切除重建術在肺癌外科治療中的應用[J].中華胸心血管外科雜志，2001，17（4）：225