鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造瘺術(shù)治療慢性淚囊炎58例

肖前峰 (杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院 311106)

近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)鼻行淚囊鼻腔造瘺術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用。我院2004年8月至2009年1月采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造瘺術(shù)治療慢性淚囊炎58例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 58例均確診為慢性淚囊炎。其中男28例(28眼)，女30例(32眼)；年齡21～71歲；左眼24例，右眼36例；單眼56例，雙眼2例；病程3個(gè)月至20年。術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)淚囊造影和鼻內(nèi)鏡檢查，并排除其他眼部病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法 l%丁卡因+0.1%腎上腺素作鼻腔黏膜表面麻醉，2%利多卡因+0.1%腎上腺素行鼻內(nèi)黏膜下浸潤(rùn)麻醉。

1.2.2 手術(shù)器械 0°硬性鼻內(nèi)鏡，常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)器械，骨鑿(或電鉆)，淚點(diǎn)擴(kuò)張器，淚道探針，直徑為2.2mm擴(kuò)張用硬膜外導(dǎo)管等。

1.2.3 手術(shù)步驟 ①將平中鼻甲前端附著處、鉤突為后界的鼻黏膜麻醉后，以鐮狀刀做直徑為1.5cm的弧形切口至骨表面分離局部黏膜，并將其切除，暴露上頜骨額突及淚骨前部，此時(shí)可見(jiàn)二者間的接合骨縫。②用骨鑿鑿除（或以電鉆磨除）上頜骨額突，分離淚骨前部并咬除之，形成直徑為1cm的骨窗，即可暴露淚囊內(nèi)壁，呈淡藍(lán)色。為準(zhǔn)確定位，經(jīng)淚小點(diǎn)、淚小管導(dǎo)入探針進(jìn)入淚囊，并經(jīng)內(nèi)鏡觀察驗(yàn)證是否已將淚囊準(zhǔn)確暴露。③用鐮狀刀或微型剪刀切開(kāi)淚囊，并去除淚囊內(nèi)壁，清除骨窗周圍的骨屑和黏膜組織，沖洗淚囊后將硬膜外導(dǎo)管經(jīng)淚小點(diǎn)導(dǎo)入，自鼻內(nèi)淚囊造孔處引出，將其前端折3～4折，縫線固定，向上牽引，內(nèi)鏡監(jiān)視其恰好嵌于造孔處，將上端固定。

1.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后出血較少，多數(shù)不填塞。個(gè)別病例術(shù)畢仍見(jiàn)少量黏膜滲血，行油紗條填塞，24h后抽出。②術(shù)后淚道沖洗，每周1次。③術(shù)后在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)血痂及分泌物、水腫黏膜及肉芽。注意鼻內(nèi)淚囊擴(kuò)張管的位置，如擴(kuò)張管脫落，可在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下再次放管，鼻腔使用減充血?jiǎng)┖秃に氐膰婌F劑，全身應(yīng)用抗生素2周。④術(shù)后3個(gè)月可取出擴(kuò)張管，如造孔周圍尚未上皮化或局部有肉芽，可延長(zhǎng)拔管時(shí)間，拔管后至少再觀察3個(gè)月。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成上皮化，溢淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；②好轉(zhuǎn)：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；③無(wú)效：仍然溢淚，沖洗淚道或加壓后仍不通暢，淚囊窗口閉鎖。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次，以后每月復(fù)查1次直至痊愈。

1.6 結(jié)果 術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，60眼均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；治愈45眼(75.0%)，好轉(zhuǎn)8眼(13.3%)，無(wú)效7眼(11.7%)。

2 討論

2.1 術(shù)式優(yōu)勢(shì) 與傳統(tǒng)鼻外淚囊鼻腔吻合術(shù)相比，因不需切開(kāi)面部皮膚、肌肉和內(nèi)眥韌帶，具有創(chuàng)傷小、面部不留瘢痕的優(yōu)點(diǎn)；在鼻內(nèi)鏡下能直接觀察骨孔的位置、大小及開(kāi)口情況，提高準(zhǔn)確性；對(duì)于經(jīng)常規(guī)手術(shù)失敗的病例仍然有效，并可同期處理伴發(fā)的鼻腔其他病變，如鼻中隔偏曲等[1]。因此，患者更易于接受。

2.2 關(guān)鍵技術(shù) 施術(shù)者須熟悉中鼻道前方與淚囊窩的解剖關(guān)系，掌握鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)手術(shù)技巧。鼻腔、鼻竇疾病或解剖異?？蓪?dǎo)致手術(shù)失敗，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等，既影響手術(shù)操作，又易致造口粘連閉塞，建議先行治療或合并處理。鼻內(nèi)鏡直視下操作的關(guān)鍵技術(shù)：①淚囊定位。淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影基本恒定，即中鼻甲前端，齊中鼻甲水平后界是鉤突，配合探針可準(zhǔn)確定位淚囊。骨窗應(yīng)足夠大，不應(yīng)小于lcm×1cm。②擴(kuò)張管的牢靠固定是防止術(shù)后造孔狹窄的基本保證。擴(kuò)張管的放置須保留3個(gè)月，可有效防止黏膜修復(fù)后瘢痕攣縮，對(duì)提高手術(shù)成功率起重要作用。③術(shù)后定期復(fù)查、沖洗淚道和清除鼻腔內(nèi)積存物對(duì)保證造孔口的通暢具有重要意義。淚囊鼻腔造瘺后，總會(huì)有不同程度的出血及滲出，這些物質(zhì)積聚于造瘺口處，若清理不及時(shí)，即可成為纖維組織增殖支架，纖維組織增生收縮后將會(huì)導(dǎo)致造瘺口的狹窄或閉塞，放置管徑較大的支撐管后，即使管周有一些纖維組織增生，亦不致引起造孔閉塞[2]。④為防止或減輕術(shù)區(qū)水腫，減少造瘺口內(nèi)肉芽及纖維組織增生，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間給予皮質(zhì)類固醇滴眼液治療。

[1]顧朝輝，趙瑋，田淑苗，等.鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗再手術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24（1）：21.

[2]呂紅彬，張勤修，羅清禮. 經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)與傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006（3）：225-227.