陳志良，任培土，魯葆春

臨床報(bào)道

膽道術(shù)后常規(guī)撥T管致膽漏17例分析

陳志良，任培土，魯葆春

目的:探討膽道術(shù)后常規(guī)撥除T管后膽漏的原因及預(yù)防、治療策略。方法：回顧性分析我院撥除T管后發(fā)生膽漏的17例患者，分析其原因和治療方法。結(jié)果：本組17例膽漏發(fā)生時(shí)間在撥除T管后3 min～1.5 h，其中16例采取非手術(shù)治療，1例由于彌漫性腹膜炎而行手術(shù)治療，17例患者均治愈出院。4例患者采用的T管材料為橡膠管，13例患者為乳膠管；7例患者T管橫臂橫截面達(dá)原管的1/2以上；6例患者合并有中重度營養(yǎng)不良。結(jié)論：膽道術(shù)后撥除T管后膽漏的發(fā)生與T管材料、T管裁剪、撥T管時(shí)機(jī)、膽道內(nèi)壓力，病人營養(yǎng)狀況有關(guān)。治療首選非手術(shù)治療。

膽道手術(shù)；T管；膽漏

膽道術(shù)后放置T管是常規(guī)的處理方法。1997年7月—2008年7月，我院有17例病人撥T管后出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎，現(xiàn)作一總結(jié)。

1 臨床資料

本組共17例，男7例，女10例；年齡21～79歲，平均51歲。合并中度以上貧血3例，糖尿病3例，肝硬化、低蛋白血癥2例，SLE伴高血糖高血壓1例，慢性支氣管炎1例，大于75歲2例，中度以上營養(yǎng)不良者6例（肱三頭肌皮膚褶折減少30%以上）。

首次手術(shù)方式：膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流者12例，肝破裂行肝葉切除、膽總管T管引流2例，左肝外葉切除、膽道探查、T管引流2例，Whipple術(shù)加T管引流膽道1例，膽囊癌根治性切除術(shù)1例。4例為2001年前期病人，采用普通橡膠T管，13例病人為2001年后期病人，均采用管壁較為光滑細(xì)膩、材質(zhì)相對較好的乳膠T管。撥管時(shí)間在術(shù)后56～70 d，住院時(shí)間12～33 d，平均21 d。出院前T管造影顯示膽總管無狹窄，無結(jié)石或其他病灶殘留，膽總管下端或膽腸吻合口通暢。

T管兩端的橫臂長度為1.21～2.33 cm，平均1.81 cm，7例橫臂顯得粗大，橫截面均有原管的1/2以上。2例橫臂中央開窗較高，以致于相抱合時(shí)可見橫臂與主干之間有明顯的“耳朵”樣突起，可以破壞竇道的完整性。2例長短臂交界處有醫(yī)用ZT粘合膠硬化塊漬和少許膽管壁黏膜樣組織。

本組病人撥管后在2～80 min內(nèi)均出現(xiàn)劇烈的右上腹痛，呈刀絞樣，可伴有右側(cè)肩背部放射，3例腹痛很快彌散至全腹。查體均有疼痛區(qū)域的肌緊張、拒按、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱，體溫常在隨后的1～4 h升高，3例達(dá)39.0℃以上。B超和CT提示腹腔內(nèi)積液，有4例擴(kuò)散至盆腔。腹腔穿刺抽出膽汁樣積液。

2 治療

全組均在確診后30 min內(nèi)經(jīng)T管竇道置入導(dǎo)尿管引流（15例放置較順利，2例重置較困難），12例即見膽汁樣液引出，并一直保持通暢的引流，其中3例在隨后3 d內(nèi)作了局部穿刺抽液。插尿管引流不暢者在B超定位下作積液處穿刺置管引流成功。2例于積液處分別作B超定位下反復(fù)抽液3次和4次，其中1例由于反復(fù)發(fā)熱、穿刺液為膿性液合并膽汁行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)。1例病人放置導(dǎo)尿管后引流量少，癥狀加重，腹膜炎范圍擴(kuò)大，B超示肝周和盆腔積液增多，行再次剖腹探查腹腔引流，并于膽總管內(nèi)重置T管。所有病人均予以禁食、補(bǔ)液、抗生素、解痙等治療。

3 結(jié)果

12例重置導(dǎo)尿管能使膽汁順利引出者，有6例于1周內(nèi)導(dǎo)尿管中膽汁引出逐漸減少并消失而予撥除，另6例中3例在引流期間行B超定位下局限積液抽除，均在2周后撥除。在B超定位下作穿刺引流的2例于術(shù)后15 d撥除。另2例于B超下反復(fù)穿刺者，分別于7 d和10 d出院。手術(shù)治療的1例于術(shù)后6月?lián)艹齌管。再次撥除引流管后均未再出現(xiàn)膽漏。

4 討論

T管竇道的完整性是阻滯膽漏發(fā)生的最有效的屏障，但當(dāng)竇道形成不滿意或竇道被破損，則易發(fā)生膽漏。結(jié)合我院膽漏病例的經(jīng)驗(yàn)，T管竇道形成不全主要見于以下情況：（1）病人基礎(chǔ)疾病使竇道形成較慢或難以形成。如病人存在營養(yǎng)不良、年老體弱、各種原因所致低蛋白血癥、糖尿病、長時(shí)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、慢性消耗性疾病、術(shù)后未進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持治療、人為地過度控制飲食等因素，均可使竇道形成明顯減慢。（2）術(shù)中操作不當(dāng)。如過度裸露膽總管壁，影響其血液供應(yīng)；誤將T管壁與膽總管壁縫合；T管修剪不當(dāng)，中央側(cè)孔偏小，不利于撥出時(shí)T管短臂的重合，在撥出過程中會(huì)對竇道產(chǎn)生切割作用；T管在腹腔內(nèi)過于彎曲等；都可使撥管時(shí)竇道失去完整性而促使膽汁滲漏。如選用刺激性較小、組織相容性較好的T管材質(zhì)，日后竇道形成過程反而會(huì)顯得緩慢[1]。本院2001年后由于T管材料改變，撥除T管后膽漏發(fā)生率明顯高于往年。（3）撥T管時(shí)操作不當(dāng)。如用力粗暴撥除T管，可致膽管撕裂或竇道破損。（4）膽道內(nèi)壓增高。據(jù)文獻(xiàn)多次報(bào)道，如膽總管殘余結(jié)石、下端括壓肌狹窄、乳頭部新生物及撥管前未將膽汁放凈等因素，均可使膽道內(nèi)壓力升高，撥管后膽汁易從竇道薄弱處滲漏。（5）術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用ZT粘合膠。本組有2例撥T管困難，經(jīng)過持續(xù)牽引等方法撥管成功，病人出現(xiàn)膽漏。此2例在縫合膽管壁后，當(dāng)時(shí)為減少膽漏應(yīng)用了ZT醫(yī)用粘合膠，在撥出的T管短長臂交界處可見到固化質(zhì)硬的膠水粘合塊，并見到膽管黏膜樣組織。

撥除T管后一旦出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征，即應(yīng)想到有膽漏的可能。明確有膽漏后，盡量在最短的時(shí)間內(nèi)經(jīng)竇道置入合適的導(dǎo)尿管并負(fù)壓吸引，但不可強(qiáng)行用力，也不可插入過深，只要見膽汁能充分引流即可認(rèn)為置管成功。本組有12例成功在T管竇道內(nèi)重置導(dǎo)尿管成功，其中有9例避免了進(jìn)一步有創(chuàng)治療。在置管過程中，如覺竇道內(nèi)阻力較大，多為T管撥出時(shí)間過長引起，竇道有所塌陷，此時(shí)仍不可放棄，可在導(dǎo)尿管內(nèi)插入一細(xì)鈍頭鋼絲，使導(dǎo)尿管具有一定的鋼性，然后以較緩慢的速度持續(xù)地克服阻力插入，切不可用力過猛。本組有2例在用一般方法未能使導(dǎo)尿管插入深度達(dá)原T管留置程度后，改用上述方法獲得成功。如插導(dǎo)尿管后病人腹痛仍持續(xù)加重或未獲改善，或插導(dǎo)尿管后膽汁引流不暢，可在B超定位下在腹腔積液處置管引流，并加負(fù)壓吸引。另外，由于術(shù)后2月，病人術(shù)野往往已經(jīng)粘連，所以在置管引流仍不暢而腹腔內(nèi)積液呈局限包裹時(shí)，可在B超定位下作局部反復(fù)穿刺，努力減少積液，在結(jié)合其他非手術(shù)治療方法，竇道可獲得機(jī)會(huì)閉合。如果判斷膽道壓力較高，可早期作逆行性胰膽管造影，取出膽總管內(nèi)殘余結(jié)石，并可同時(shí)放置鼻膽管引流，效果也較好[2]。當(dāng)然，在上述治療過程中，如出現(xiàn)呼吸、心率加快，體溫明顯升高，腹痛進(jìn)行性加重，范圍擴(kuò)大，B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液呈進(jìn)行性增多等情況，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，行膽總管內(nèi)重置T管和腹腔引流，T管周圍可包以大網(wǎng)膜。對發(fā)生膽漏的病人，一般均需暫禁食，并進(jìn)行抗感染、支持、對癥治療。

預(yù)防在撥T管后出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎非常重要，有很多不恰當(dāng)?shù)牟僮骺纱偈鼓懧┌l(fā)生的概率明顯升高。筆者認(rèn)為，在膽道手術(shù)中和術(shù)后撥T管階段應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）放置T管時(shí)按膽總管的內(nèi)徑選擇適當(dāng)直徑的T管，過細(xì)會(huì)造成引流不暢，過粗可造成膽總管壁受壓，局部缺血壞死。修剪T管使短臂長度在1.5～2.5 cm為宜［3］，并T管短臂兩端剪成斜面，長、短臂交叉處雙側(cè)各剪一合適“V”形小窗，使撥管時(shí)橫臂兩端易合攏，以免撥管時(shí)損傷膽管或竇道。（2）盡量選用對組織刺激作用較大T管，避免如硅膠管等材料制成的T管，術(shù)中用大網(wǎng)膜包繞T管，從較短的距離處引出體外，均可以減少由于竇道的原因造成撥T管后產(chǎn)生膽漏[4]。（3）撥管時(shí)應(yīng)明確有無使膽道壓力的原因，如果膽總管下段內(nèi)有殘余結(jié)石，或病人在夾T管24 h以上出現(xiàn)腹痛、黃疸甚至發(fā)熱，或僅表現(xiàn)為腹脹以及T管造影見到膽總管內(nèi)有充盈缺損、十二指腸乳頭處造影劑進(jìn)入腸道不暢，均應(yīng)考慮有膽總管下段有梗阻因素存在，此時(shí)不宜按常規(guī)撥管，需先明確原因，延長撥T管時(shí)間。（4）改善病人的術(shù)前、圍術(shù)期、術(shù)后的營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥、貧血、慢性缺氧，控制血糖，盡量避免或減少激素治療其并存疾病；并對病人的實(shí)際情況，如年老體弱、合并有肝硬化等，延長這些病人的撥管時(shí)間2～4周，可以減少膽漏的發(fā)生[5]。（5）避免術(shù)中過度解剖膽總管，特別是避免傷及其3點(diǎn)、9點(diǎn)的營養(yǎng)血管［6］；縫合膽總管壁不宜太緊；縫合時(shí)，間距適當(dāng)，切勿縫于T管管壁上［7］；撥除T管時(shí)用力需均勻，避免粗暴操作，在撥管時(shí)如遇到阻力，需查明原因，不要勉強(qiáng)，可請上級醫(yī)生協(xié)助分析原因。（6）術(shù)中避免應(yīng)用醫(yī)用粘合膠水，為減少膽漏，嚴(yán)密正確縫合膽管壁是技術(shù)關(guān)鍵，且不可依賴于膠水粘合“止漏”。

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（收稿：2009-08-06 修回：2009-11-12）

（責(zé)任編輯 孔 棣）

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