張洪濤,梅繼文

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科,吉林吉林132013)

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板在我國(guó)相當(dāng)常見,據(jù)已發(fā)表的數(shù)據(jù),發(fā)生率在切除的半月板中占25%-46%不等[1]。自2008年9月-2010年02月以來(lái),我院關(guān)節(jié)鏡下確診15例盤狀半月板患者,均為外側(cè)盤狀半月板,并給予相應(yīng)治療取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例患者中,男6例(40%),女9例(60%),年齡30-45歲,均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6-10個(gè)月。術(shù)前查體:12例患者有膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響,關(guān)節(jié)內(nèi)不適,6例伴有輕、中等程度的股內(nèi)側(cè)肌肉萎縮;13例患者有關(guān)節(jié)積液、側(cè)臥重力試驗(yàn)陽(yáng)性、外側(cè)關(guān)節(jié)線壓痛。

1.2 關(guān)節(jié)鏡檢查 采用硬膜外麻醉或腰麻,患肢大腿中上1/3常規(guī)捆扎氣壓止血帶,髕前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡檢查,按順序進(jìn)行檢查即:外側(cè)盤狀半月板分型:完全型13膝,不完全型2膝,Wrisberg型0膝。外側(cè)盤狀半月板按撕裂類型分為:縱行撕裂5膝,水平撕裂3膝,橫行撕裂2膝,無(wú)損傷5膝。根據(jù)盤狀軟骨撕裂的程度決定切除方式及保留的范圍,注意保留滑膜緣有利于保持半月板的箍張力作用。對(duì)沒有損傷的盤狀軟骨修整其內(nèi)側(cè)游離緣,保留8 mm寬的穩(wěn)定的半月板外側(cè)邊緣,使其成為“C”形。閉合創(chuàng)口、松止血帶、彈力繃帶加壓包扎。

1.3 應(yīng)用Lysholm評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定,將術(shù)前術(shù)后評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

以“優(yōu)、良好、可、差”及Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果,“優(yōu)”9例,患者隨訪期間無(wú)一例出現(xiàn)進(jìn)一步的癥狀;“良好”4例,運(yùn)動(dòng)較多時(shí)有輕微的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀;“可”1例,日?；顒?dòng)有不適感,且需服用非甾體類抗炎藥物,以改善和關(guān)節(jié)癥狀?！安睢?例,有夜間痛,或膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到長(zhǎng)期限制。優(yōu)良率86.7%。手術(shù)前Lysholm評(píng)分為22-45分,平均(33.5)分,手術(shù)后提高至85-100分,平均(92.7)分。經(jīng)過(guò)配對(duì) t檢驗(yàn)分析,手術(shù)前后Lysholm評(píng)分有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討論

3.1 盤狀半月板診斷及分型

盤狀半月板的形成迄今為止仍不十分清楚,有的學(xué)者主張先天獲得,有的學(xué)者主張后天獲得,兩種學(xué)派均有自己的一些論點(diǎn),至今未見統(tǒng)一。盤狀半月板的常見體征有:彈響及彈跳、伸屈受限、側(cè)臥重力試驗(yàn)陽(yáng)性等[1],體征易與正常半月板撕裂、關(guān)節(jié)外彈響膝混淆,而X線片又無(wú)法顯示半月板,MRI顯示半月板的能力已有公認(rèn),但目前鑒別盤狀半月板影像學(xué)方法尚未成熟。臨床體檢對(duì)外側(cè)盤狀半月板診斷的敏感性顯著強(qiáng)于MRI(分別是88.9%和38.9%)。在一項(xiàng)前瞻性研究中,Miller認(rèn)為術(shù)前MRI檢查不能避免任何不必要的手術(shù)。筆者認(rèn)為臨床體檢及輔助檢查都存在一定的誤診率,最終的明確診斷只能通過(guò)關(guān)節(jié)造影或關(guān)節(jié)鏡檢查才能辨明,而關(guān)節(jié)造影因其明顯的副作用大多數(shù)人又不能接受。膝關(guān)節(jié)鏡不但能在直視下觀察半月板大體形態(tài),而且可以準(zhǔn)確、無(wú)誤差區(qū)分正常半月板與盤狀半月板,這樣就避免了出現(xiàn)誤診的可能。外側(cè)盤狀半月板Watanabe分型:①完全型,厚韌的盤狀;②不完全型,不典型的盤狀;③半月板股骨韌帶型,其后角無(wú)脛骨附著點(diǎn),僅有增粗的Wrisberg韌帶相連。

3.2 盤狀半月板關(guān)節(jié)鏡診斷價(jià)值

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的診斷主要通過(guò)臨床體征及輔助檢查,但存在一定的誤診率。隨著關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn),為膝關(guān)節(jié)盤狀半月板提供了一種重要的診斷和治療方法。關(guān)節(jié)鏡對(duì)盤狀半月板損傷的診斷準(zhǔn)確率是其他診斷手段所不能比的,被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn),并且診斷的同時(shí)可以立即施行治療。眾所周知,半月板的存在使全不吻合曲面變成了對(duì)傳導(dǎo)載荷最理想的輕度不吻合曲面,使股骨髁在任何伸屈位置上,都有楔形填充以達(dá)到穩(wěn)定,同時(shí)擴(kuò)大股骨接觸面,使?jié)櫥旱靡耘c股、脛軟骨面的接觸。而盤狀半月板極不適應(yīng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)要求,即使微小的外力也可使盤狀半月板撕裂。這是因?yàn)楫?dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí),易形成對(duì)盤狀軟骨的剪切力,而且不利于傳導(dǎo)載荷,壓力過(guò)于集中常常使脛骨面嚴(yán)重磨損,最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎,加重膝關(guān)節(jié)癥狀。Walker和Erkman的實(shí)驗(yàn)證明:股脛關(guān)節(jié)的最高壓應(yīng)力在內(nèi)側(cè)位于軟骨面,而在外側(cè)則位于半月板,內(nèi)側(cè)軟骨面和半月板所承受的載荷相當(dāng),而在外側(cè)載荷大部分由半月板承受,盤狀半月板使股脛關(guān)節(jié)完全隔開,不能起到楔形填充作用,容易受到剪切力,這也是導(dǎo)致盤狀半月板損傷的因素。研究證明,在遭受嚴(yán)重的外傷,出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,或韌帶和半月板的機(jī)能不全的情況下,膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性O(shè)A發(fā)生更早。通過(guò)15例盤狀半月板關(guān)節(jié)鏡下診斷分析及臨床體征,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),筆者認(rèn)為盤狀半月板的診斷依據(jù)應(yīng)包括:①?gòu)楉懠皬椞趥?cè)臥重力試驗(yàn)陽(yáng)性③膝關(guān)節(jié)MRI矢狀面上(層厚4-5 mm)半月板的前后角相連形成領(lǐng)結(jié)樣改變達(dá)3層或3層以上。符合上述三點(diǎn)應(yīng)高度懷疑盤狀半月板的存在,即應(yīng)通過(guò)關(guān)節(jié)鏡鏡檢明確診斷及治療,以最大限度的減輕撕裂半月板及炎性物質(zhì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步破壞,達(dá)到延緩膝OA的自然進(jìn)展過(guò)程,這也是關(guān)節(jié)鏡的診斷價(jià)值所在。

3.3 盤狀半月板的干預(yù)處理

無(wú)論盤狀半月板是否有損傷,凡引起癥狀者均應(yīng)手術(shù)處理[1],既往一直采取全切除術(shù),術(shù)后原有癥狀大多消除,近期療效多較滿意,但術(shù)后因半月板切除后引起的不穩(wěn)定可能會(huì)更加明顯,隨著關(guān)節(jié)鏡半月板切除的出現(xiàn),關(guān)節(jié)切開行半月板切除的時(shí)代就結(jié)束了。盤狀半月板治療目的在于對(duì)半月板進(jìn)行整形,使其成為接近正常的“C”形,盤狀半月板成形術(shù)很大程度上保留了半月板傳導(dǎo)載荷的功能,使膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)狀態(tài)接近于正常,為防止晚期關(guān)節(jié)迅速退變奠定了基礎(chǔ)。對(duì)于切除游離緣多少為宜,目前臨床報(bào)道相差不大,Bin等[2]認(rèn)為保留0.6-0.8 cm游離緣修剪成規(guī)整的斜坡。本組15例保留8 mm寬的穩(wěn)定的半月板外側(cè)邊緣,術(shù)后隨訪均取得了良好療效,但也顯示伴有軟骨損傷的患者療效較沒有軟骨損傷的為差,充分說(shuō)明對(duì)于盤狀半月板損傷愈早診斷,療效愈顯著。而術(shù)中徹底切除盤狀半月板損傷多余部分,修復(fù)保留平整、穩(wěn)定及相對(duì)光滑的邊緣部分是盤狀半月板成形術(shù)的關(guān)鍵[3]。

總之,膝關(guān)節(jié)鏡下治療盤狀半月板損傷具有安全、創(chuàng)傷小、操作方便及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4],已成為盤狀半月板診斷及治療的最佳方法。

[1]王亦璁,主編.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.1325-1328.

[2]Bin SI,Jeong SI,Kim JM,Shon HC.Arthroscopic partial menis-cectomy for horizontal tear of discoid lateral meniscus[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2002,10(1):20.

[3]常彥海,郭 雄,凌 鳴,等.膝關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板損傷的治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(3):273.

[4]KI M SJ,KWUN JD,JUNG KA,et al.Arthroscopic excision of the symptomatic discoid medial meniscus in one piece:a surgical technique[J].Arthroscopy,2005,21(12):1515.