中醫(yī)院如何開(kāi)展中藥藥學(xué)服務(wù)

黃壽妙

(浙江省平陽(yáng)縣中醫(yī)院，浙江 溫州 325401)

隨著臨床藥學(xué)的興起，使醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)向以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)模式，如何適應(yīng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展需要，積極開(kāi)展中藥藥學(xué)服務(wù)工作，是中醫(yī)醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的重要課題。應(yīng)在借鑒臨床藥學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理論體系，在藥物的鑒定、炮制、配伍以及使用過(guò)程中開(kāi)展中藥藥學(xué)服務(wù)，筆者現(xiàn)就中醫(yī)醫(yī)院和綜合性醫(yī)院如何開(kāi)展中藥藥學(xué)服務(wù)作一探討。

1 重視中藥飲片質(zhì)量

1.1 摻偽使假[1]

隨著人類對(duì)野生資源的過(guò)度利用，已知的可利用藥用動(dòng)植物資源日趨減少，加上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，使得中藥飲片摻偽使假現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。如在防風(fēng)摻入黨參細(xì)根，在加工茯苓粗粒時(shí)摻粉，北五味子摻入大量的南五味子，在黃芪中摻入棉花根，在紫河車(chē)片中混入豬、羊胎盤(pán)片，海金砂中摻黃泥細(xì)粉，蟬蛻中摻泥土，在炮制穿山甲時(shí)摻入明礬。有的飲片摻偽品為同科同屬但未被《中華人民共和國(guó)藥典》(以下簡(jiǎn)稱《藥典》)收載，亦不是地方習(xí)用品，如合歡皮中摻入山歡皮、水半夏冒充半夏等。也有非藥用部位混入，如皂角刺的斜切片莖刺比例有的竟達(dá)6∶3，山茱萸果核所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)《藥典》所規(guī)定的范圍。有的中藥飲片硫磺熏制嚴(yán)重超標(biāo)，如銀花、山藥、天麻。中藥飲片摻偽使假再處理非常棘手，不僅嚴(yán)重影響飲片的質(zhì)量，降低臨床療效，且危害患者身體健康。

1.2 干濕度、走油、變色、霉變

中藥飲片的干濕度是指含水量是否符合《藥典》規(guī)定。中藥飲片的含水量過(guò)高，既增加其質(zhì)量，影響用量的準(zhǔn)確性，又在貯存、使用過(guò)程中易霉變、腐爛、生蟲(chóng)，有效成分分解變質(zhì)?，F(xiàn)在常見(jiàn)含水量過(guò)高的品種有鹽炙全蝎、蜜炙黃芪、甘草，還有黨參、天冬、熟地黃等。還有一些中藥飲片貯存過(guò)久，易走油、變色，有效成分含量下降，如柏子仁、火麻仁、杞子、菊花等。盡管醫(yī)療部門(mén)提倡道地藥材，保證質(zhì)量，但由于缺乏有效的管理，以上的質(zhì)量問(wèn)題常常出現(xiàn)。

2 重視中藥炮制[2]

中藥通過(guò)炮制，能夠降低毒性，抑制、改變藥物的偏性，矯正不良?xì)馕?。“凡藥制造貴在適中，不及則功效難求，太過(guò)則氣味防失”，這說(shuō)明中藥療效與炮制有直接的關(guān)系。現(xiàn)在大多數(shù)的中藥飲片炮制是不合格的，如鹽炒杜仲、麩炒白芍、制大黃等。調(diào)劑人員應(yīng)熟練掌握本地區(qū)的處方調(diào)劑常規(guī)，不得生熟不分;熟悉各醫(yī)師的用藥特點(diǎn)，應(yīng)掌握處方腳注的含義和特殊處理的方法;在醫(yī)師未注明炮制規(guī)格時(shí)，也應(yīng)按醫(yī)師的處方意圖準(zhǔn)確給藥。對(duì)于各種炮制品的作用特點(diǎn)，藥師比醫(yī)師應(yīng)該更了解，如半夏有毒，生品多不用;經(jīng)明礬水制后(清半夏)，可增強(qiáng)其燥濕化痰作用;經(jīng)生姜、明礬水制后(姜半夏)，其降逆止咳作用大增;經(jīng)甘草、石灰水制后(法半夏)，多用于中成藥;與其他藥混合發(fā)酵后制成的半夏曲主要用于痰多食積之癥。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)中藥炮制理論，協(xié)助醫(yī)師選用適證之藥。

3 重視中藥煎煮

中藥的煎煮與服用是否得當(dāng)，也影響療效，因此指導(dǎo)患者如何正確煎煮中藥，注意先煎、后下、包煎、烊化、沖服及煎煮時(shí)間等細(xì)節(jié)，尤其是小兒用藥煎煮量的問(wèn)題。另外，詳細(xì)交待患者正確服用中藥，應(yīng)根據(jù)個(gè)體病情、氣候、飲食禁忌，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用。對(duì)于孕婦、小兒，用藥指導(dǎo)顯得更為重要?，F(xiàn)在醫(yī)院都用機(jī)器煎藥，有較多的人反映機(jī)器煎藥的藥液清淡，懷疑質(zhì)量有問(wèn)題，這可能因?yàn)闄C(jī)器本身存在的問(wèn)題，某些地方不是很適應(yīng)國(guó)內(nèi)中藥飲片湯劑的煎煮制備，需要進(jìn)一步改進(jìn);也有人為方面的原因，如藥材浸泡不夠，中藥藥師責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有把煎藥這項(xiàng)工作提高到職業(yè)道德和治病救人這種高度來(lái)認(rèn)識(shí)和對(duì)待。因此，必須重視中藥煎煮，才能使機(jī)煎藥液質(zhì)量有保證。

4 注意合理配伍

4.1 中藥的合理配伍

中醫(yī)藥理論博大精深，傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)理論、思維模式均存在差異，在醫(yī)院的臨床中中藥師應(yīng)廣泛宣傳，提高醫(yī)師對(duì)中醫(yī)藥理論的認(rèn)識(shí)。使用中藥應(yīng)遵循中醫(yī)藥理論，堅(jiān)持辨證論治，對(duì)癥用藥，要因人、因時(shí)、因地、因癥用藥，考慮個(gè)體與整體的綜合狀態(tài)，合理組方。配伍時(shí)應(yīng)充分利用相須、相使的方法，發(fā)揮藥物的協(xié)調(diào)作用，提高療效;對(duì)于有毒或藥性強(qiáng)烈的藥，采取相畏相殺的配伍方法，以減少毒副作用;對(duì)于相惡相反的藥物，應(yīng)避免使用。對(duì)于最新報(bào)道的中藥配伍問(wèn)題，臨床藥師應(yīng)注意收集、歸納、整理，為中西醫(yī)師提供參考。合理組方用藥不但能增強(qiáng)療效，還可以協(xié)調(diào)藥物的偏性，降低毒副作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。醫(yī)院的中成藥尤其是中藥注射劑，大部分為西醫(yī)所用，有的西醫(yī)不了解中醫(yī)的基本理論，不了解中藥、中成藥所含成分、組方特點(diǎn)，用西醫(yī)治病的思路來(lái)應(yīng)用中藥，故臨床上常出現(xiàn)同時(shí)使用兩種或兩種以上同類功效的藥物治療同一種疾病的現(xiàn)象。重復(fù)用藥不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加不良反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)。也有一些未經(jīng)辨證，盲目根據(jù)病名或癥狀表現(xiàn)應(yīng)用中成藥，往往出現(xiàn)不同體質(zhì)的人用同一種藥，得到不同的后果，如不論熱咳、寒咳的患兒都用清熱止咳藥，結(jié)果療效自然不同。這些都要求藥師及時(shí)提供合理應(yīng)用中藥的指導(dǎo)。

4.2 中西藥的合理配伍

臨床上中西藥配伍應(yīng)用治療的情況日益增多，常見(jiàn)的有以中藥湯劑為主并用西藥、以西藥為主并用中成藥、中藥湯劑和中成藥與西藥同用。中西藥合用確實(shí)為臨床控制疾病提供了較大的空間，但中藥成分具有多樣性和復(fù)雜性，與西藥合用，如何取長(zhǎng)補(bǔ)短、合理應(yīng)用，才是治療疾病的關(guān)鍵。這就要求臨床藥師不僅要掌握中藥及其復(fù)方制劑的成分、組方特點(diǎn)、功效、適應(yīng)證、毒副作用，還要了解西藥特點(diǎn)，了解中西藥配伍后可能出現(xiàn)的各種理化變化，及時(shí)掌握中西藥合用的療效及對(duì)患者個(gè)體的影響。由于中西藥合用不等于中西藥功效的機(jī)械相加，臨床上應(yīng)根據(jù)中西藥各自所含成分的理化性質(zhì)、藥理作用、不良反應(yīng)及患者個(gè)體差異等合理配伍應(yīng)用，注意避免不必要的中西藥合用，減少合用藥物的種數(shù)、劑量，選擇不同的給藥途徑及用藥時(shí)間，謹(jǐn)慎用藥，才能避免不良的藥物相互作用。藥師應(yīng)積極收集臨床上中西藥合理配伍與不合理配伍的信息，尤其是中藥注射劑與西藥配伍方面，綜合分析后及時(shí)反饋給醫(yī)師，提出用藥建議，最大限度地防范藥物不良反應(yīng)和有害藥物的相互作用。

5 重視中藥的不良反應(yīng)

我們的祖先早就對(duì)中藥的“毒”有所認(rèn)識(shí)，如對(duì)中藥進(jìn)行炮制可降低毒性，或通過(guò)配伍減低或遏制毒性。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐總結(jié)出用藥禁忌，如配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”、妊娠用藥禁忌、服藥時(shí)飲食禁忌等。隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展及對(duì)中藥研究的不斷深入，中藥應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，中藥制劑的不斷創(chuàng)新，尤其是新的中藥注射劑的不斷出現(xiàn)，中藥及其制劑的不良反應(yīng)問(wèn)題日趨凸顯。多種藥物并用、中西藥配伍不當(dāng)，都是引起不良反應(yīng)的因素，這些須引起藥師的重視。藥師應(yīng)多下臨床，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保用藥安全;同時(shí)，還要發(fā)放不良反應(yīng)調(diào)查表，做好中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作;收集的資料應(yīng)及時(shí)反饋給臨床，做好宣傳工作，促使臨床醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)中藥的特點(diǎn)與作用，合理安全地運(yùn)用。使醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況正確判斷和認(rèn)識(shí)中藥不良反應(yīng)，消除“中藥作用緩慢、無(wú)害”的誤區(qū)，積極預(yù)防和采取相應(yīng)措施，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

6 結(jié)語(yǔ)

要提高中藥藥學(xué)服務(wù)水平，應(yīng)以保證藥品質(zhì)量為核心。在此前提下，首先是中藥采購(gòu)、保管中嚴(yán)格把關(guān)，了解中藥的真?zhèn)蝺?yōu)劣、炮制品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);其次是中藥的調(diào)配工作要嚴(yán)謹(jǐn);還應(yīng)該要求藥師提高自身的素質(zhì)，掌握中醫(yī)藥特點(diǎn)，學(xué)習(xí)臨床中醫(yī)藥學(xué)理論知識(shí)，提高臨床使用中藥、中成藥療效的評(píng)價(jià)，進(jìn)行藥物相互作用研究和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并且參考現(xiàn)代藥理研究成果，收集臨床用藥反饋信息，及時(shí)與醫(yī)師、患者溝通，指導(dǎo)臨床合理用藥。

[1]張昌禧，張孟炎.從畢業(yè)生的調(diào)查探討中藥士抓專業(yè)的教學(xué)改革[J].中等醫(yī)學(xué)教育，1990，8(2):5.

[2]馮守文.甘肅省18家中醫(yī)院中藥飲片加工炮制質(zhì)量分析[J].中國(guó)藥房，1998，9(3):141-142.