王靜濱

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

謝晶日教授為黑龍江省名中醫(yī)，在中西醫(yī)結(jié)合治療消化及內(nèi)科各種疑難雜病等方面，療效卓著。肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，病情復(fù)雜，纏綿難愈，是風(fēng)、癆、鼓、膈四大頑癥之一。筆者有幸隨謝師學(xué)習(xí)，受益匪淺。根據(jù)謝師以中醫(yī)辨證施治理論為指導(dǎo)，精方疊用治療肝硬水腹水的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)擷其要旨介紹如下。

1 病例舉隅

王某某，男，57歲，2009年11月初診?；颊咭倚筒《拘愿窝赘腥?0余年，6年前診斷為肝硬化，曾多次保肝降酶治療。2個月前因腹脹，納差，右脅脹痛而到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期合并腹水”。經(jīng)利尿保肝治療后腹水減輕不明顯，故來求治?；颊吒姑?，倦怠，乏力，右脅脹痛，可見全身皮膚粘膜及鞏膜中度黃染，面部有蜘蛛痣，肝掌，腹部膨隆，腹圍112cm。脾臟可觸及左肋弓下3cm，移動性濁音(+)，下肢浮腫。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。彩超示:肝硬化，腹腔積液，脾大。生化示:ALT:115IU·L－1，AST:135IU·L－1，TBIL:98umol·L－1，DB:42.3umol·L－1，GGT:109U·L－1。處方:柴胡 20g，茯苓25g，焦白術(shù) 20g，豬苓 20g，澤瀉 20g，薏苡仁 30g，大腹皮30g，半夏 15g，赤芍 20g，丹參 20g，枳實(shí) 15g，陳皮15g，半枝蓮 35g，黃連 15g，黃芩 15g，生姜 15g，炙甘草15g。水煎服，早晚各150mL溫服。復(fù)診:服上方加減至35劑，腹圍已減至87cm，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，時有乏力感，食欲佳，中脅脹痛消失，下肢無浮腫。生化示:ALT:45IU·L－1，AST:55IU·L－1，TBIL:22umol·L－1，DB:10umol·L－1，GGT:59U·L－1;彩超示:腹水消失，脾厚44mm。

按:本例通過中醫(yī)四診合參辨證為水濕內(nèi)停兼氣虛血瘀之鼓脹。治以健脾利水，活血化瘀，調(diào)和陰陽為法，方用五苓散、四逆散合甘草瀉心湯加減。《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》:“諸濕腫滿，皆屬于脾”。茯苓、焦白術(shù)為君，茯苓健脾利水滲濕，焦白術(shù)補(bǔ)氣健脾;臣以豬苓、薏苡仁、澤瀉、半枝蓮與君藥相伍，意在健脾利水;柴胡、赤芍、丹參、枳實(shí)、陳皮、大腹皮意為行氣活血;佐以黃連、黃芩、半夏、生姜、炙甘草以調(diào)和陰陽。以上方為基礎(chǔ)方，每7劑調(diào)整方藥，至第5診時病情已明顯好轉(zhuǎn)。

2 本病之治，首重健脾利水

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。而肝硬化腹水的成因主要因感染邪毒、酗酒、飲食不節(jié)及其它疾病轉(zhuǎn)變而致肝氣郁滯，脾失健運(yùn)，而脾為氣血生化之源，運(yùn)化功能失司則氣血津液不足，同時不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，濕阻氣機(jī)則血行不暢，日久則成鼓脹。而脾居中州，為水濕運(yùn)化、氣機(jī)升降之樞紐，故謝師認(rèn)為，肝硬化腹水的治療，首重健脾利水，用五苓散加減。茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利濕，治標(biāo);白術(shù)健脾，治本;桂枝辛溫解表，用以解肌發(fā)表;溫陽化氣，以助膀胱氣化。同時也可加黃芪補(bǔ)氣健脾，與薏苡仁、澤瀉、車前子等為伍補(bǔ)氣健脾利水。

3 標(biāo)本兼顧，并以行氣活血

《金匱要略》謂:“經(jīng)為血，血不利則為水?！倍蛔孕?，賴氣以動，且“氣為血之帥，血為氣之母”。肝硬化腹水的形成是由于氣、血、水互結(jié)于腹內(nèi)，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)而致。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，且肝主藏血，調(diào)節(jié)血運(yùn)，肝氣郁則血行受阻，終致氣滯血瘀而水停。氣滯血瘀，以致瘀血停留，著而不去，阻滯血絡(luò)，脈道受阻，則絡(luò)脈怒張，表筋暴露。故謝師認(rèn)為，在健脾利水的基礎(chǔ)上應(yīng)同時注重行氣活血，要貫穿肝硬化腹水治療的全過程，用四逆散加減。柴胡既可疏解肝郁，又可升清陽以使郁熱外透，用為君藥;芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁熱透解而不傷陰，為臣藥;佐以枳實(shí)行氣散結(jié)，以增強(qiáng)疏暢氣機(jī)之效;炙甘草緩急和中，又能調(diào)和諸藥為使。同時可酌加陳皮、大腹皮、澤蘭、丹參、當(dāng)歸等行氣活血之品。

4 辨證論治，注重協(xié)調(diào)陰陽

《素問》中:“帝曰:津液充郭……治之奈何?岐伯曰:平治于權(quán)衡，去宛陳莝…”?！捌街斡跈?quán)衡”即平調(diào)五臟陰陽偏盛偏衰?！案误w陰而用陽”，“肝腎同源”，肝陰受損時，腎陰亦受損，致肝腎陰虧，水液調(diào)節(jié)功能降低。而水濕停聚是本病的共同特征，且水濕為陰邪，易傷陽氣，致脾腎陽虛，無力運(yùn)化水液，使水濕內(nèi)停。故謝師認(rèn)為，治療本病應(yīng)以辨證論治為前提，注重協(xié)調(diào)陰陽，用甘草瀉心湯加減。本方即小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成。因無半表證，故去解表之柴胡、生姜，痞因寒熱錯雜而成，故加寒熱平調(diào)之黃連、干姜，變和解少陽之劑，而為調(diào)和腸胃之方。后世師其法，隨證加減，廣泛應(yīng)用于中焦寒熱錯雜、升降失調(diào)諸癥。濕熱蘊(yùn)積中焦，嘔甚而痞，中氣不虛，或舌苔厚膩者，可去人參、甘草、大棗、干姜，加枳實(shí)、生姜以下氣消痞止嘔。散結(jié)除痞，辛開(恢復(fù)脾的升清)苦降(恢復(fù)胃的降濁)。半夏為君:苦辛燥，散結(jié)除痞，降逆和胃。干姜為臣:辛熱，溫中散寒除痞(辛開);黃連、黃芩:苦寒清降泄熱開痞(苦降)，寒熱平調(diào)，辛開苦降。人參、大棗為佐:甘溫補(bǔ)脾氣以和中，生津液，既可防黃芩、黃連之苦寒傷陽，又可制約半夏、干姜之辛熱傷陰。炙甘草為使:補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥。同時可隨證重用生姜、甘草等。