中西醫(yī)結合治療IgA腎病療效觀察

戴曉霞，孟慶香，裴慧，王敏，張宜默

(齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是以腎小球系膜區(qū)IgA(主要為IgAl)，補體C3呈顆粒樣沉積的系膜增生性腎小球腎炎，是一種進行性發(fā)展，預后不良的腎小球疾病，最終可導致慢性腎功能不全［1］。近年來，發(fā)病率逐年上升，其危害性在于自身的隱匿性惡化和急性期過后的潛在活動性，在確診的5～25年內20%～40%患者逐步惡化為慢性腎功能衰竭。IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，其臨床與病理表現(xiàn)復雜多樣。目前主要應用激素及(或)免疫抑制劑進行治療，本研究根據腎臟病理改變的中醫(yī)病機而辨證施治，具體報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 全部病例均經腎活檢確診為IgA腎病，所有病人均經過腎臟病理檢查，尿蛋白定量在1g以上，無腎功的改變。排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡，紫癜性腎炎，肝硬化及其它疾病所致的繼發(fā)性IgA腎病。

1.2 一般資料 120例IgA患者，男性59例，女性61例;年齡16～55歲。其中臨床表現(xiàn)為單純性血尿15例，蛋白尿9例，血尿伴蛋白尿23例，伴高血壓7例。將120例患者隨機分為治療組60例和對照組60例，兩組患者在病情，病程，性別，年齡等方面無明顯差異(P>0.05)。

根據腎臟病理類型結合中醫(yī)病機將lgA腎病辨證分為濕熱蘊結，風濕內擾;氣陰兩虛兼血瘀;脾腎陽虛兼血瘀三型。按三型分別入選40例，隨機分為治療組和對照組。各組間在病情，病程，性別，年齡等方面無顯著性差異。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 濕熱蘊結，風濕內擾 主癥:發(fā)熱惡寒，頭痛，咽痛，腰腹脹痛，便干，尿紅赤或鏡下血尿。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)或浮數(shù)。

1.3.2 氣陰兩虛兼血瘀 主癥:鏡下血尿或伴見蛋白尿，神疲乏力，腰膝酸軟或腰痛，手足不溫或手足心熱，自汗或盜汗，易感冒，心悸，口不渴或咽干痛，大便干或溏薄。舌淡紅邊有齒痕或胖大或淡暗，苔薄白或薄黃而干，脈細數(shù)而無力。

1.3.3 脾腎陽虛兼血瘀 主癥:鏡下血尿或伴見蛋白尿，神疲乏力，腰膝酸軟或腰痛，手足不溫，怕冷，大便溏薄或腹瀉，舌淡胖邊有齒痕或舌紫暗，苔薄白，脈沉弱。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 治療與觀察

2.1 治療方法

2.1.1 濕熱蘊結，風濕內擾組 病理表現(xiàn)為免疫復合物沉積，細胞性新月體，腎間質單核淋巴細胞，中性粒細胞浸潤等腎臟自身組織以外的成分侵犯腎臟。對照組給予強的松1mg·(kg·d)－1，根據血壓情況給與洛汀新。治療組在給予強的松1mg·(kg·d)－1，根據血壓情況給與洛汀新基礎上，予疏風清熱利濕之中藥湯劑，方藥組成:金銀花 20g，連翹 15g，防風 15g，石葦15g，白茅根 30g，小薊 15g，土茯苓 20g，白花蛇舌草30g，馬鞭草 20g，澤蘭 20g，仙鶴草 20g，療程 8w。

2.1.2 氣陰兩虛兼血瘀組 病理表現(xiàn)為系膜細胞增生，基質增加，毛細血管內皮細胞增生等腎臟自身固有組織的增生病變，毛細血管袢閉鎖塌陷，袢壞死，球囊壁增厚，球囊粘連。對照組給予強的松1mg·(kg·d)－1，根據血壓情況給與洛汀新。治療組給予強的松1mg·(kg·d)－1，根據血壓情況給與洛汀新基礎上，給予益氣養(yǎng)陰活血之中藥湯劑，方藥組成:黃芪20g，白術 15g，防風 15g，山藥 15g，生地黃 15g，丹皮 15g，山茱萸 15g，川芎 15g，當歸 15g，丹參 15g，女貞子 15g，墨旱蓮15g，療程8w。

2.1.3 脾腎陽虛兼血瘀組 病理表現(xiàn)為腎小球節(jié)段或全球硬化，腎小管萎縮，腎間質纖維化，腎小球外的小動脈血管壁玻璃樣病變等腎臟結構嚴重破壞等。對照組給予強的松1mg·(kg·d)－1，根據血壓情況給與洛汀新。治療組在給予強的松1mg·(kg·d)－1，根據血壓情況給與洛汀新基礎上，予溫腎健脾、破血逐瘀之中藥湯劑，方藥組成黃芪20g，三棱15g，莪術15g，川芎20g，赤芍 20g，黨參 15g，金櫻子 20g，芡實 20g，山藥15g，益智仁15g，山茱萸15g，巴戟天15g，療程8周。

2.2 觀察內容

2.2.1 臨床癥狀與體征 如腰部酸痛，乏力，頭暈，浮腫，血壓，尿量等及激素副作用如口干，手足熱，痤瘡。

2.2.2 實驗室指標 尿常規(guī)，尿蛋白定量，血脂，血糖，腎功等指標變化。

2.3 療效評定 標準參照衛(wèi)生部1993年制定發(fā)布的《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床指導原則》擬定。①完全緩解:自覺癥狀，體征消失，尿蛋白持續(xù)陰性，腎功能正常。②顯著緩解:自覺癥狀，體征緩解，尿蛋白持續(xù)減少≥50%，腎功能正常。③好轉:臨床癥狀與體征減輕，尿蛋白持續(xù)減少≥25%，腎功能基本正常。④無效:自覺癥狀，體征無好轉或加重，尿蛋白無減少，腎功能無好轉甚至加重，惡化。

3 結果

3.1 臨床療效比較

3.1.1 濕熱蘊結，風濕內擾組 治療組療效明顯優(yōu)于對照組，其總有效率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結果見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3.1.2 氣陰兩虛兼血瘀組 治療組療效明顯優(yōu)于對照組，其總有效率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結果見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

3.1.3 脾腎陽虛兼血瘀組 治療組療效明顯優(yōu)于對照組，其總有效率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結果見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

3.2 激素副作用比較

各組進行觀察統(tǒng)計應用激素后滿月臉、痤瘡及陰虛內熱如口干、手足心熱等癥狀。濕熱蘊結風濕內擾組中，治療組出現(xiàn)激素副作用患者8例;對照組23例，兩組比較有顯著性差異。氣陰兩濕兼血瘀組中，治療組出現(xiàn)激素副作用7例，對照組出現(xiàn)26例，兩組比較有顯著性差異。脾腎陰虛兼血瘀組出現(xiàn)激素副作用8例，對照組出現(xiàn)25例，兩組比較有顯著性差異。

3.3 實驗室指標

各治療組在治療后24h尿蛋白定量，與治療前比較，有統(tǒng)計學差異(P<0.001)。對照組在治療后24h尿蛋白定量也減少，與治療前比較，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，治療組在減少24h尿蛋白定量優(yōu)于對照組，平均動脈壓下降有統(tǒng)計學差異(P<0.01或P<0.001)。見表5。

表5 治療前后兩組尿蛋白定量，平均動脈壓的變化(±s)

表5 治療前后兩組尿蛋白定量，平均動脈壓的變化(±s)

注:與治療前相比，*P<0.05;與對照組相比，△P<0.05。1組為濕熱蘊結、風濕內擾組;2組為氣陰兩虛兼血瘀組;3組為脾腎陽虛兼血瘀組。

平均動脈壓治療前 治療后 治療前 治療后治療組1 2.34±0.60 0.41±0.17*△ 145.26±6.76 115.00±12.24尿蛋白定量*△對照組1 2.13±0.59 0.67±0.23* 144.52±7.23 124.29±4.27*治療組2 3.30±0.61 1.41±0.17*△ 154.75±6.97 120.25±11.97*△對照組2 3.16±0.59 1.67±0.24* 155.00±7.07 129.50±4.26*治療組3 4.26±0.61 2.44±0.18*△ 159.76±6.8 125.95±12.11*△對照組3 4.19±0.59 2.67±0.25* 160.00±7.27 134.21±4.17*

4 討論

IgA腎病是指腎組織免疫熒光檢查大量的IgA或以IgA為主的免疫復合物在沉積腎小球系膜區(qū)沉積的一種原發(fā)腎小球疾病，50% ～60%患者表現(xiàn)為頑固性肉眼或鏡下血尿，是世界范圍內最常見的原發(fā)性腎小球疾病。我國亦為該病高發(fā)區(qū)，近10多年來，發(fā)病率逐年上升，其危害性在于自身的隱匿性惡化和急性期過后的潛在活動性。在確診的5～25年內，20% ～40%患者逐步惡化為慢性腎功能衰竭，是慢性腎臟病和終末期腎衰竭的常見原因。中醫(yī)證候多中心流行病學調查發(fā)現(xiàn)，氣虛、陰虛是IgA腎病的主證，兼證中則以濕熱和血瘀證最為常見，是血尿、蛋白尿產生和反復加劇，持續(xù)難消之原因。我們根據腎臟病理類型結合中醫(yī)病機將lgA腎病辨證分為濕熱蘊結，風濕內擾;氣陰兩虛兼血瘀;脾腎陽虛兼血瘀三型。

濕熱蘊結，風濕內擾組表現(xiàn)為免疫復合物沉積，細胞性新月體，腎間質單核淋巴細胞，中性粒細胞浸潤等腎臟自身組織以外的成分侵犯腎臟。予疏風清熱利濕之中藥湯劑，此組病人常伴有上呼吸道感染，方中金銀花，連翹清熱解毒，疏散風熱;馬鞭草清熱解毒，活血散瘀，利水消腫;土茯苓解毒除濕;白花蛇舌草清熱解毒利濕;防風發(fā)表散風勝濕;白茅根涼血止血，清熱利尿。諸藥共奏疏風清熱利濕之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，金銀花、連翹、土茯苓、白花蛇舌草、馬鞭草，均有廣譜抗菌作用，抑制炎癥反應，減少免疫復合物的沉積，從而減輕腎臟損害，減少尿蛋白。小薊、白茅根可以減輕血尿，改善臨床癥狀。

氣陰兩虛兼血瘀組病理表現(xiàn)為，系膜細胞增生，基質增加，毛細血管內皮細胞增生等腎臟自身固有組織的增生病變，毛細血管袢閉鎖塌陷，袢壞死，球囊壁增厚，球囊粘連。予益氣養(yǎng)陰活血之中藥，與景岳“治水先治氣”的宗旨一致，以黃芪為主藥，黃芪性溫味甘，為補氣固表，利水消腫之良藥，此外尚有“透五臟間惡血，通調血脈流行經絡”等功效。旱蓮草涼血收斂止血。近年來有人［2］發(fā)現(xiàn)，黃芪能夠擴張血管，降低血壓，保護紅細胞的變形能力，增強造血系統(tǒng)功能，降低血小板黏附率，減少血栓形成，改善貧血，增加腎血流量，對非特異性免疫，體液免疫，細胞免疫均有明顯的調節(jié)作用。動物實驗也表明，黃芪可明顯提高腎病鼠的蛋白質合成率，并促進其肝臟白蛋白的合成，從而提高血漿白蛋白的水平。黃芪還可以降低激素，細胞毒藥物的副作用，改善患者生存質量，黃芪還有強壯，抗過敏作用。黃芪、白術健脾益氣，既能利氣又能利水消蛋白;女貞子、旱蓮草補益肝腎，滋陰清熱;丹參、川芎具有活血化瘀，改善機體微循環(huán)作用。生地、當歸益氣生津養(yǎng)陰。丹參、丹皮清熱涼血止血，既有止血之功，又有活血化瘀之力，改善微循環(huán)，減少IgA免疫復合物，減少系膜IgA沉積。全方具有益氣健脾，活血化瘀之功效，可改善腎功能。

脾腎陽虛兼血瘀組病理表現(xiàn)為，腎小球節(jié)段或全球硬化，腎小管萎縮，腎間質纖維化，腎小球外的小動脈血管壁玻璃樣變等腎臟結構嚴重破壞等。此型血瘀癥進一步加重加大活血力度，故予溫腎健脾破血逐瘀之中藥湯劑，三棱有消積止痛，活血化瘀等功能。三棱，莪術有“血中之氣藥”之稱，降低全血黏度是破血藥機制之一。莪術油其性辛，溫，苦，有效成分為莪術醇，莪術酮等，具有行氣破瘀，消積止痛的功能，用于氣滯血瘀等癥。

現(xiàn)代藥理研究證實，莪術能使血瘀模型動物的血液粘滯度明顯降低。三棱中的總黃酮與總皂苷具有明顯的抗血小板聚集，抗血栓和鎮(zhèn)痛作用;三棱、川芎能增加腎血流量，改善腎內微循環(huán)，抑制細胞外基質的積聚，抗腎小球及腎間質纖維化［3，4］;黃芪、杜仲、金櫻子、巴戟天、山藥具有免疫調節(jié)作用，減輕腎臟的免疫性損害;山藥還具有降血糖，降血脂作用。

觀察表明，中西醫(yī)結合治療IgA腎病能明顯降低尿蛋白，有效地減少激素的副作用，增加激素療效，其總有效率明顯高于西醫(yī)對照組，可改善病人預后。

［1］ 趙明輝，王海燕.原發(fā)性腎小球疾病的治療［J］.中國實用內科雜志，2003，23(5):258 －259.

［2］ 羅偉文，陳向前.黃芪注射液治療慢性腎小球腎炎蛋白尿的臨床觀察［J］.中華腎臟病雜志，2000，16(3):189.

［3］ 白善信.慢性腎衰竭的中草藥防治研究［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2001，2(4):246.

［4］ 俞海源，劉世貴.中醫(yī)藥治療慢性腎衰的藥理研究現(xiàn)狀［J］.中醫(yī)研究，2003，16(1):49 －52.