國(guó)外社區(qū)“首診制”分析及對(duì)我國(guó)的啟示

潘 美，徐懷伏

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198)

合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配應(yīng)呈金字塔形結(jié)構(gòu)分布，而我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布卻呈典型的“倒三角”形，大中型綜合性醫(yī)院在很大程度上行使了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，其門(mén)診“門(mén)庭若市”，而基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻“門(mén)可羅雀”。這在很大程度上造成了現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理利用，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率低下，也嚴(yán)重影響著國(guó)民就醫(yī)。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行“首診制”，可能有利于改善這一狀況。筆者在此介紹國(guó)外社區(qū)首診制目前的推行情況，并對(duì)我國(guó)首診制的實(shí)施提出可行性建議。

1 社區(qū)首診制及其在我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)中的現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)首診制

社區(qū)首診制這一概念基于國(guó)外的相關(guān)研究，是指社區(qū)居民在患病就醫(yī)時(shí)，必須先去社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生處接受診療的一種制度。全科醫(yī)生決定患者是否需要轉(zhuǎn)診，并由全科醫(yī)生預(yù)約或開(kāi)介紹信，患者方可去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生的治療，但急診等緊急情況除外。在國(guó)外，社區(qū)首診制被稱為全科醫(yī)生的“守門(mén)人(gate keeper)”制度，比較清楚的表述為:患者需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，必須到全科診所接受全科醫(yī)生首診，不允許直接找?？漆t(yī)生提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);除非患者經(jīng)全科醫(yī)生診斷為疑難雜癥或超出其治療能力時(shí)，才能由全科醫(yī)生出具證明，將其轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生治療;轉(zhuǎn)診后，全科醫(yī)生仍要對(duì)患者的診療工作進(jìn)行管理和協(xié)調(diào)[1]。從一定意義上講，國(guó)外的“守門(mén)人”制度包括首診和雙向轉(zhuǎn)診這兩個(gè)概念。

1.2 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展及首診制現(xiàn)狀

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)體系呈典型的“倒三角”式結(jié)構(gòu)。這種不合理的結(jié)構(gòu)體系，不僅造成了衛(wèi)生資源的低效率使用，加重了國(guó)家衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)，而且在很大程度上造成了國(guó)民看病就醫(yī)的不便。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，城市居民80%的醫(yī)療保健需求應(yīng)該在社區(qū)得到解決，只有20%的需求需要在社區(qū)以上的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決[2]。發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是我國(guó)衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。我國(guó)在1996年首次正式提出要積極發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，1997年發(fā)布了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的決定》，2005年2月國(guó)務(wù)院在召開(kāi)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議后頒布了《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。在國(guó)家諸多政策的指導(dǎo)下，各地紛紛加快建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。國(guó)外的實(shí)踐以及多年來(lái)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的情況都顯示，實(shí)行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要前提，但社區(qū)首診制的實(shí)施在我國(guó)尚處于起步階段。

我國(guó)自2006年2月起在部分地區(qū)進(jìn)行社區(qū)首診制的試點(diǎn)工作，如北京、南京、深圳、蘭州、青島、江西等地紛紛出臺(tái)相關(guān)政策進(jìn)行試點(diǎn)，大致以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診負(fù)責(zé)制和家庭醫(yī)生責(zé)任制兩種形式開(kāi)展。但在實(shí)施的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了諸多問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:所涉及部門(mén)之間的協(xié)調(diào)合作問(wèn)題，因?yàn)槭自\制的實(shí)施不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方面的行為，還涉及到社保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)以及教育機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);籌資和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制不到位，這直接導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)落后，房屋、設(shè)備等硬件以及信息化建設(shè)、人員安排等軟件的設(shè)置都未達(dá)到全面實(shí)施社區(qū)首診制的要求;相關(guān)配套政策不夠完善，如城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)的雙納入、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例方面的優(yōu)惠等都沒(méi)有具體的政策性體現(xiàn)。

2 國(guó)外社區(qū)首診制度的推行情況

2.1 英國(guó)

英國(guó)是典型全民醫(yī)保的國(guó)家，1984年起實(shí)施的國(guó)民衛(wèi)生保健(national health service，NHS)制度是具有社會(huì)福利性質(zhì)的公費(fèi)醫(yī)療制度，社區(qū)首診制在其中發(fā)揮了極其重要的作用。只要能注冊(cè)成為NHS的患者，就可以享受公費(fèi)醫(yī)療。一般居民選擇在所居住社區(qū)附近的一個(gè)全科醫(yī)生處注冊(cè)，已注冊(cè)的居民與全科醫(yī)生之間是一種固定的契約關(guān)系，居民有權(quán)選擇或更換其注冊(cè)的全科醫(yī)生。居民就診時(shí)必須找到自己的全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生提供免費(fèi)診療服務(wù)，并決定是否需要向?qū)？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診。為了使全科醫(yī)生的技能為居民信任，英國(guó)實(shí)施了嚴(yán)格的全科醫(yī)生準(zhǔn)入制度，只有通過(guò)考試，獲得全科醫(yī)生資格證書(shū)，并注冊(cè)成為皇家醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員之后，才能作為全科醫(yī)生開(kāi)業(yè)行醫(yī)。在費(fèi)用償付方面，政府對(duì)全科醫(yī)生實(shí)施“按人頭付費(fèi)”的機(jī)制，即按照全科醫(yī)生處所注冊(cè)的居民人數(shù)來(lái)對(duì)其付費(fèi)。從另一個(gè)角度看，這也加大了全科醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)。為爭(zhēng)取更多的注冊(cè)人數(shù)，全科醫(yī)生會(huì)積極提高技能、更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，從而居民也就能得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 德國(guó)

在德國(guó)，家庭醫(yī)生承擔(dān)著社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療中的“守門(mén)人”職責(zé)。德國(guó)通過(guò)《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定了居民的就診程序:患者就診時(shí)必須先找到家庭醫(yī)生，需要住院服務(wù)的，由家庭醫(yī)生出具證明，轉(zhuǎn)診到醫(yī)院接受住院治療[3]。德國(guó)自1994年起實(shí)施家庭醫(yī)生準(zhǔn)入制度，在嚴(yán)格的培訓(xùn)制度下，只有小部分的醫(yī)生能獲得進(jìn)入法定健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的家庭醫(yī)生執(zhí)照，并且都會(huì)積極參加繼續(xù)教育。在籌資和償付方面，德國(guó)是由一個(gè)非政府社團(tuán)組織，即疾病基金會(huì)承擔(dān)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資職能，并作為第三方機(jī)構(gòu)代理居民向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)。德國(guó)是世界上創(chuàng)建醫(yī)療保險(xiǎn)制度最早的國(guó)家，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面也非常廣，目前其法定醫(yī)療保險(xiǎn)占90%左右，其他私人保險(xiǎn)占5%[4]。

2.3 美國(guó)

美國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式是典型的以私營(yíng)為主體的模式，市場(chǎng)機(jī)制在其中的作用比較明顯。美國(guó)眾多的私人開(kāi)業(yè)醫(yī)生在疾病診療中充當(dāng)“守門(mén)人”角色。近年來(lái)美國(guó)實(shí)施的管理保健(managed care)模式以經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的方式，即主要通過(guò)起付線和共付保險(xiǎn)來(lái)調(diào)整居民就診的自付費(fèi)份額，引導(dǎo)居民選擇計(jì)劃指定的家庭醫(yī)生處就診，從而保障了社區(qū)首診制的順利實(shí)施。而且，美國(guó)有成文的“疾病診斷治療分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic－related groups，DRGs)”，各種健康保險(xiǎn)制度以此作為管理和報(bào)銷(xiāo)的重要依據(jù)，因此居民對(duì)于一般性疾病都會(huì)優(yōu)先選擇家庭醫(yī)生進(jìn)行首診。

2.4 澳大利亞

澳大利亞的衛(wèi)生服務(wù)體系有社區(qū)(包括社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科診所)、專科診所和綜合醫(yī)院(多為急診醫(yī)院)3個(gè)層級(jí)。在一定意義上講，澳大利亞并沒(méi)有制度上的“首診”，但在諸多因素的引導(dǎo)和約束下，居民都會(huì)自己去全科醫(yī)生處進(jìn)行首診。一方面，醫(yī)院一般提供急診服務(wù)，不設(shè)普通門(mén)診，而且醫(yī)院是根據(jù)病情的輕重緩急來(lái)安排診療次序，故一般性疾病患者需要花費(fèi)較長(zhǎng)的、難以忍受的等候時(shí)間;另一方面，?？圃\所的收費(fèi)要比全科診所高很多[5]。因此，居民就診時(shí)會(huì)“自覺(jué)地”首先找到社區(qū)全科醫(yī)生，接受初步診療，有必要時(shí)再由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到衛(wèi)生系統(tǒng)的其他部門(mén)。與英國(guó)不同的是，澳大利亞的居民可以自由選擇全科醫(yī)生，沒(méi)有自己固定注冊(cè)的全科醫(yī)生，可以憑借全民醫(yī)療保險(xiǎn)卡(medicare card)隨意在任何的全科醫(yī)生處就診。在費(fèi)用償付方面，政府對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行“按服務(wù)付費(fèi)”的方式。雖然澳大利亞的醫(yī)療服務(wù)全部由政府買(mǎi)單，政府只是設(shè)置每項(xiàng)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，全科醫(yī)生也可以自行設(shè)置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但差額部分由患者自己承擔(dān)。由于全科醫(yī)生之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)，差額部分也還是在合理范圍之內(nèi)。

3 對(duì)我國(guó)未來(lái)發(fā)展社區(qū)首診制的啟示

3.1 全科醫(yī)生是推行首診制度極其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)

國(guó)外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較早，發(fā)展比較成熟，居民愿意并且信任全科醫(yī)生的首診。這主要是由于國(guó)外有嚴(yán)格的全科醫(yī)生準(zhǔn)入制度，系統(tǒng)的培訓(xùn)加上后續(xù)的繼續(xù)教育，使得全科醫(yī)生在技能和知識(shí)的廣度上并不亞于專科醫(yī)生。而我國(guó)尚沒(méi)有建立起有關(guān)社區(qū)全科醫(yī)生教育、考核以及繼續(xù)教育的完整制度，要想使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到長(zhǎng)足的發(fā)展，首診制得以順利推行，無(wú)疑要盡快建立全科相關(guān)制度。

3.2 應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)

目前我國(guó)試點(diǎn)區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站雖已在硬件方面有了很大改善，但在軟件方面，如人員安排以及信息化管理方面與國(guó)外還有比較大的差距。要真正發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎(chǔ)性作用，必然需要加強(qiáng)其基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，包括軟、硬件方面的完善。這樣才能使廣大居民在心理上接受并信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，自覺(jué)走向社區(qū)首診。

3.3 建立激勵(lì)機(jī)制

應(yīng)通過(guò)政策引導(dǎo)，給予接受社區(qū)首診制的患者一定的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)?？赏晟漆t(yī)療保險(xiǎn)體系，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，提高居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的促進(jìn)作用尚未顯現(xiàn)，許多進(jìn)社區(qū)首診的居民僅僅是出于方便的考慮。因此，從國(guó)外社區(qū)首診制的實(shí)施情況來(lái)看，結(jié)合我國(guó)國(guó)情考慮，給予一定的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，引導(dǎo)居民走向社區(qū)進(jìn)行首診是可行的。

[1]Linden M，Gothe H，Ormel J.Pathways to care and psychological problems of general practice patients in a gate keeper and open access health care system:a comparison of Germany and Netherlands[J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2003，38:690 － 697.

[2]劉海濤，烏正賚.我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，9(1):75 －77.

[3]李 勤.德國(guó)、瑞典的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2005，3(3):196－200.

[4]徐 芬，李國(guó)鴻.國(guó)外醫(yī)療服務(wù)體系研究(一)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)，2005，22(3):97－101.

[5]楊 輝，Shane Thomas，Colette Browning.患者旅程與轉(zhuǎn)診行為:澳大利亞模式對(duì)中國(guó)的啟發(fā)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(1):3－10.