朱紅梅

廣西壯醫(yī)醫(yī)院,南寧 530001

甲亢性心臟病(hyperthy roidism heart disease,HHD)是指過量的甲狀腺激素(TH)對心臟的直接毒性作用或通過兒茶酚胺的間接影響而引起心律失常、心臟擴大以及心力衰竭。HHD的主要類型有心律失常型、心力衰竭型、心肌病型。HHD的特點是多見于甲亢未得到恰當治療、病情較重、病程較長及年齡較大的患者,甲亢完全控制后,大部分患者心臟功能可完全恢復正常。近年來,隨著分子生物學、藥物篩選、外科研究的進展,對HHD發(fā)病率、發(fā)病因素、診斷標準、高危因素以及防治措施等方面進行了廣泛深入研究?，F(xiàn)將有關資料綜述如下。

1 HHD的發(fā)病率及發(fā)病因素

HHD的發(fā)病是超生理量的甲狀腺激素作用于心臟,使心肌代謝加速,心肌缺氧和營養(yǎng)物質缺乏,心肌變性肥大,房室傳導時間縮短和心房細胞不應期縮短,冠狀動脈痙攣和血流動力學改變等多種因素共同作用的結果。有上述心臟異常表現(xiàn)的甲亢患者,可診斷為HHD。一般認為,心律失常、心臟擴大、心力衰竭為其必備癥狀和體征,但須除外其他原因的心臟病。HHD在甲亢患者中的發(fā)病率大概為10%～20%,主要表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭和心臟擴大等臨床表現(xiàn),多發(fā)生于甲亢病程長而未得到很好治療的病情較重的患者,尤以老年人多見。

2 HHD的病因病機

2.1 HHD診斷學研究

根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會提出的HHD診斷標準:①房性心律失常(房性心動過速、心房撲動或心房顫動)、心臟增大或心室衰竭;②伴甲亢的臨床體征和生化證據(jù);③特殊治療后以上所見消失。目前,臨床上對HHD的診斷,首先是根據(jù)癥狀、體征及實驗室檢查,確診為甲亢。其次根據(jù)下述判斷,心臟有以下1項或1項以上異常[1]:①心律失常:陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、陣發(fā)性室上性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮、房室或束支傳導阻滯、竇房阻滯;②心臟擴大(一側或雙側);③心力衰竭(右心或全心);④心絞痛或心肌梗死;⑤二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音。甲亢控制后上述心臟異常消失或明顯好轉。不典型甲亢患者,可能僅有心血管疾病方面的表現(xiàn),尤其是老年患者,臨床表現(xiàn)多不典型。因此,凡遇到以下情況應考慮HHD的可能,并行相關檢查,以減少漏診、誤診:①原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫,心室率快而不易被洋地黃藥物控制;②原因不明的右心衰竭,或有循環(huán)時間不延長的心力衰竭,但沒有貧血、發(fā)熱等;③無法解釋的心動過速;④血壓波動而脈壓差增大者;⑤患有器質性心臟病患者發(fā)生心力衰竭,常規(guī)治療療效欠佳者。

2.2 HHD的發(fā)病機制

2.2.1 TH對心血管系統(tǒng)的影響 心臟是甲狀腺激素(T3、T4)作用的主要靶器官,T3所引起的心臟結構和(或)功能改變可以是T3直接或間接作用的結果,T3可以顯著增加心肌肌漿網(wǎng)上鈣泵的表達,胞質內(nèi)游離鈣濃度迅速下降,細肌絲肌鈣蛋白C無法獲得鈣,是心肌舒張時間縮短的決定因素[2]。Saw in等[3]證實TH過多時促進蛋白質合成,增加心肌中Na+-K+-ATP酶活性,增加肌漿中Ca2+-ATP酶活性,增加肌球蛋白ATP酶活性,從而增強心肌收縮力和心搏量。同時還可興奮心肌腺苷環(huán)化酶活性,增加受體數(shù)目和心房的應激性,提高兒茶酚胺敏感性。TH還可以引起血管內(nèi)皮功能異常。Modzelew ska等[4]發(fā)現(xiàn)甲亢患者血管細胞黏附分子(VCAM-1)顯著增高,并且和TH水平呈正相關。過量的TH還可誘發(fā)肥厚心肌中的Ca2+濃度比正常增加,使心肌細胞內(nèi)鈣超載導致心肌細胞損傷有關。

2.2.2 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂 有報道在甲亢動物模型的心臟和腎臟細胞膜上,β-腎上腺素結合位點數(shù)目與甲狀腺功能正常者相比明顯增多。同時發(fā)現(xiàn)用β-腎上腺受體阻滯劑長期治療,可以減輕由T4引起的心率增快和心肌肥厚。目前認為,甲亢狀態(tài)下明顯的高腎上腺素心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)不完全是由于腎上腺素單獨的作用,而是由甲狀腺激素和兒茶酚胺共同作用于心臟和外周循環(huán)的結果,因為二者的化學結構有相似之處[5]。

2.2.3 血流動力學異常 甲亢可引起典型的血流動力學變化,是甲狀腺激素直接作用于心臟和血管的結果,表現(xiàn)為心率增快、血容量增加、左室每搏輸出量增多、射血分數(shù)和心輸出量增加[6]。有研究表明,HHD患者治療后肺動脈壓(PAP)、肺循環(huán)阻力(PVR)、右心室壓力(RVP)、右心房壓(RAP)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(Cl)和每搏指數(shù)(SVI)均能恢復到正常水平,恢復期組和臨床治愈組血清甲狀腺激素各項指標(TT3、TT4、FT3、FT4)較治療前有明顯降低,而FT3、FT4可作為反映甲亢心肺循環(huán)血流動力學改變的間接指標[7]。

2.2.4 內(nèi)分泌紊亂 甲狀腺功能的紊亂可誘導腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性的改變,甲亢患者常伴有RAAS活性增加。有研究表明,醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯治療心力衰竭的療效不僅得益于其減輕水鈉潴留、改善心肌纖維化和防止心室重構,而且還與其改善血管內(nèi)皮功能、增加內(nèi)皮一氧化氮合成有關[8]。甲亢RASS系統(tǒng)激活參與心肌病理改變,促進心力衰竭形成。

3 HHD治療的研究

3.1 抗甲狀腺藥物治療

HHD的治療關鍵是有效地控制甲亢。HHD一旦確診,應及早、有效地給予抗甲狀腺藥物治療,必要時行甲狀腺次全切除術或131I治療。HHD早期患者的心臟病變是可以完全逆轉的。在積極控制甲亢的同時,應給予強心、利尿、擴血管及抗心律失常等治療。治療HHD的首選方法是就是藥物治療,陳健等[9]用131I治療HHD患者49例,全部患者的治愈率81.6%,有效率達100.0%。HHD伴心力衰竭時,心得安對心力衰竭的糾正及甲亢癥狀的控制是有利的,射血分數(shù)＞50%時使用心得安是安全的[10]。其他藥物輔助常規(guī)藥物治療HHD也是一種安全有效的新方法。白春錦[11]用左旋卡尼汀輔助常規(guī)藥物治療HHD,并可在短時間內(nèi)明顯的改善HHD患者心悸氣短的癥狀,對心絞痛心律失常,心力衰竭有明顯的緩解作用,且無不良反應出現(xiàn)。對心臟方面的調(diào)整,房顫一般常規(guī)給予心得安、心律平,對Ⅱ度以上心力衰竭患者給予洋地黃類藥物治療,并加用營養(yǎng)心肌方面的藥物,用藥后房顫和心力衰竭患者心臟方面癥狀均能減輕,但心律失常不能完全控制。

3.2 中醫(yī)藥治療

HHD的治療關鍵是有效地控制甲亢。甲狀腺功能亢進癥(甲亢)屬中醫(yī)“癭病”范疇,是以甲狀腺腫大、基礎代謝率增加和自主神經(jīng)系統(tǒng)失常為特征的一種常見內(nèi)分泌疾病。20～50歲中青年女性多見。甲亢發(fā)病,一般認為是先天稟賦不足、后天調(diào)養(yǎng)失度和外邪侵襲所致。甲亢的治療,一般主張早期宜疏肝理氣、化痰散結、滋陰瀉火,恢復期宜益氣溫陽化瘀。根據(jù)臨床表現(xiàn),HHD可分為氣盛型、血盛型、熱盛型和寒盛型4種類型,應對癥施治。呼春[12]采用蒙醫(yī)藥治療HHD十余例,均獲得滿意的療效,處方中主要為丁香、降香、肉豆寇、沉香、木香、阿魏、大蒜、廣棗、檀香、紅花等藥,均有平氣血不和、調(diào)胃火、開胃、調(diào)節(jié)三根功效,活血滋養(yǎng)正精,溫補心胃功能。諸藥配伍,有溫陽益氣,活血行氣,安神的良效。步長穩(wěn)心顆粒是一種純中藥制劑,根據(jù)臨床上的驗方制成,其組方配伍合理、用藥精煉,主要由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松等五味藥組成,其中黨參為君,黃精為臣,三七、琥珀為佐,甘松為使。胡方林等[13]采用步長穩(wěn)心顆粒治療66例甲亢性心動過速患者,總有效率達91.18%,說明步長穩(wěn)心顆粒對甲亢性心動過速有良好的治療作用。甲亢方(含生地、白芍、夏枯草、知母、玄參、丹參、龍膽草等滋陰降火藥)能有效地改善甲亢患者的能量代謝,并顯著改善甲亢患者的神經(jīng)興奮癥狀。吳曉霞等[14]認為,甲亢的病機為本虛標實,陰虛為本,郁火、痰濁與瘀血為標,因而治療上以益氣養(yǎng)陰為主,配以疏肝理氣、清熱瀉火、活血化瘀、化痰軟堅散結之品?；痉?黃芩、夏枯草、生地、丹皮、赤芍、白芍、五味子、白芥子、茯苓、天冬、麥冬、丹參、生牡蠣、生甘草。加減:胸悶不暢者,加香附、郁金;脈數(shù)、心悸者,加茯神;多汗者,加糯稻根、浮小麥;手指顫抖者,加鉤藤、珍珠母、龍骨;能食善饑者,加生石膏、知母;消瘦、便溏者,加白扁豆、地錦;眼球突出者,加石決明、決明子;睡眠欠佳者,加夜交藤;突眼嚴重者,可配合外用藥物(桃仁、蒲公英)熏洗,1次/d。用之臨床每獲滿意效果。王洪泉等[15]治療甲亢的基本方為益氣消癭湯。治療HHD是在積極控制甲亢的同時,應給予強心、利尿、擴血管及抗心律失常等治療。

3.3 手術治療

HHD治療的根本在于徹底治愈甲亢,甲亢治愈,心臟病變亦不治而愈。在甲狀腺功能恢復正常、心功能基本恢復情況下也可采用甲狀腺次全切除術以達根本解除甲亢和治愈甲亢心的目的。劉慶文等[16]采用手術治療甲亢合并HHD患者100例,治愈率達99%,僅復發(fā)1例。潘林奇等[17]以甲狀腺次全切除術治療HHD患者36例,未見心血管系統(tǒng)病變明顯加重,無手術死亡,無一例發(fā)生甲狀腺危象,治愈率達94%。林森等[18]對25例患者通過手術治療,患者全部治愈,術后甲亢無復發(fā),心功能比術前明顯好轉。

4 HHD的預防的研究

4.1 一級預防

有效地控制甲亢可明顯減少HHD的發(fā)生。常見的甲亢誘發(fā)因素:①感染,各種細菌和病毒感染,如感冒、扁桃體炎、肺炎等;②精神刺激,如精神緊張、精神創(chuàng)傷、憂慮、驚恐等;③放射損傷;④外傷,如創(chuàng)傷、車禍;⑤過度疲勞、勞累等;⑥懷孕期可能誘發(fā)或加重甲亢;⑦碘攝人過多,如大量吃海帶、紫菜等海產(chǎn)品,口服乙胺碘峽酮等含碘藥物。

4.2 二級預防

早期發(fā)現(xiàn)、及時有效治療甲亢是預防HHD的關鍵。老年人是HHD的高危人群,診斷患病老人,定期(6～12個月)體檢十分重要,尤其對高危老人,甲狀腺功能測定、甲狀腺彩超應作為常規(guī)體檢項目,以便早發(fā)現(xiàn)早治療。

4.3 三級預防

對于診斷明確的老人,應避免進食含碘量高的食物,如海帶、胺碘酮等,內(nèi)科治療無效者,可選擇甲狀腺次全切除術或放射性碘治療。正規(guī)系統(tǒng)治療的同時應作好耐心的解釋、安慰工作,防止患者情緒波動及外來的精神刺激,發(fā)病期間,要注意休息,早期應適當臥床,飲食以清淡、營養(yǎng)豐富且易于消化為宜,注意補充足夠熱量及營養(yǎng),如糖、蛋白質及維生素B族等,以補充疾病對機體的消耗。

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