王宏偉 田 鵬 秦建武 藺瑞卿

河南偃師市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 偃師 471900

小腦出血約占腦出血的3%～20%,小腦出血多數(shù)在半球[1]。我科1999-07～2009-07采用“微創(chuàng)穿刺”手術(shù)治療自發(fā)性小腦半球出血患者16例,收到良好療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男13例,女3例;年齡48～76歲,平均56歲。高血壓史14例;左側(cè)9例,右側(cè)7例;血腫量8～32m L;血腫波及蚓部4例;中度至深昏迷5例,淺昏迷3例,清醒或嗜睡8例;出血破入腦室9例,伴呼吸不規(guī)則4例;并發(fā)梗阻性腦積水13例。主訴頭暈或眩暈8例,伴嘔吐15例。發(fā)病后急診手術(shù)14例,24 h后手術(shù)2例。

1.2 治療方法 均采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺治療,14例采用雙針穿刺治療:先仰臥位,在右側(cè)發(fā)際后、中線旁各2.5 cm交點(diǎn)處穿刺側(cè)腦室額角,釋放部分腦脊液降低顱內(nèi)壓,然后側(cè)臥位,患側(cè)小腦半球在上,屈頸,顯露枕后,標(biāo)記出后正中線和患側(cè)的橫竇走向,在中線旁和橫竇下各3 cm交點(diǎn)處(血腫偏外時(shí)可略向外延長(zhǎng))進(jìn)針,穿刺方向指向眉間(若血腫偏外,指向患側(cè)眉弓中點(diǎn),反之指向健側(cè)眉弓中點(diǎn))。穿刺成功后,盡量抽吸血腫,大多一次能抽出1/2以上的血腫量。粉碎器留置在穿刺針具上,術(shù)后6 h開(kāi)始血腫腔內(nèi)生理鹽水沖洗并注入尿激酶,3次/d,液化、排出殘余血腫。術(shù)后2～3 d復(fù)查CT,根據(jù)殘余血腫量多少?zèng)Q定是否拔針或繼續(xù)沖洗、液化血腫。

2 結(jié)果

死亡和植物生存5例(31.3%),治愈11例(68.7%),術(shù)后2～3 d復(fù)查CT,血腫清除均＞80%。

3 討論

自發(fā)性小腦半球出血的病因以高血壓動(dòng)脈硬化最多見(jiàn),占50%～80%,40歲以下患者主要是小腦血管畸形,其他少見(jiàn)的出血原因有海綿狀血管瘤、淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤等[1]。本組16例中,伴高血壓病史患者占87.5%。有研究發(fā)現(xiàn),小腦半球出血多數(shù)發(fā)生于齒狀核區(qū)域,因?yàn)槠渲饕┭男∧X上動(dòng)脈易發(fā)生高血壓性損害,當(dāng)有一定誘因時(shí),此部位血管易破裂出血[1]。

小腦半球出血量＞10 m L時(shí),內(nèi)、外科多主張進(jìn)行手術(shù)治療[2]。但由于后顱凹開(kāi)顱手術(shù)較幕上開(kāi)顱手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、對(duì)麻醉?xiàng)l件要求高,基層醫(yī)院開(kāi)展較少。同時(shí)由于病人多系高齡,心肺疾患較多,家屬和醫(yī)生均對(duì)開(kāi)顱手術(shù)心存顧忌。而“微創(chuàng)穿刺”由于其具有“微創(chuàng)”的特點(diǎn),病人、家屬和醫(yī)生均易接受。但由于小腦半球的穿刺技術(shù)較大腦半球穿刺技術(shù)難度大,許多開(kāi)展了“微創(chuàng)穿刺”技術(shù)的醫(yī)院,小腦半球出血的穿刺治療一直開(kāi)展的不好。實(shí)際上,小腦半球出血的局部定位不像大腦半球那么嚴(yán)格,因?yàn)樾〉难[不用穿刺,大的血腫只要定位在小腦半球中部,穿刺方向掌握好,穿刺時(shí)不要使針具向枕骨大孔方向滑行即可。小腦半球本身體積小,想穿刺不到血腫都困難。但需注意的是,由于穿刺小腦半球時(shí)需屈頸,可能會(huì)影響頸部靜脈回流,增加顱內(nèi)壓,可能因此而突發(fā)枕骨大孔疝發(fā)生,因此,在穿刺小腦半球血腫前,盡可能先穿刺側(cè)腦室,釋放部分腦脊液,降低顱內(nèi)壓。由于小腦半球出血大多會(huì)破入或壓迫四腦室而引起梗阻性腦積水,因此穿刺側(cè)腦室一般比較容易。個(gè)別病例臨床癥狀輕微,血腫不大,腦室沒(méi)有積水,也可不穿刺側(cè)腦室,而直接穿小腦半球血腫。

小腦半球出血的臨床療效主要和術(shù)前病人的意識(shí)狀態(tài)有關(guān)。本組術(shù)前深昏迷伴呼吸節(jié)律不規(guī)則的5例病人,術(shù)后部分病人雖呼吸一度改善,但最終均死亡。典型1例52歲女性病人,發(fā)病后1 h內(nèi)入院,呼吸不規(guī)則,插管后進(jìn)入手術(shù)室時(shí),呼吸已停止,經(jīng)迅速穿刺抽出約15 m L積血,呼吸恢復(fù),但數(shù)小時(shí)后呼吸再度停止,經(jīng)復(fù)查CT血腫完全清除,沒(méi)有腦積水,但腦腫脹明顯,腦室系統(tǒng)幾乎閉塞,最終病人死亡。推測(cè)應(yīng)該是,突發(fā)小腦出血壓迫下位腦干,損害了位于下位腦干的呼吸循環(huán)中樞,導(dǎo)致能引起血管擴(kuò)張的神經(jīng)元的過(guò)度放電,使腦組織過(guò)度灌注[3]。其他處于淺昏迷、嗜睡或清醒狀態(tài)的11例病人,穿刺術(shù)后均獲得了良好療效。但有3例病人后期出現(xiàn)了頑固性的頭暈、嘔吐,持續(xù)近3個(gè)月,經(jīng)支持療法、對(duì)癥處理、高壓氧等綜合治療,病情漸好轉(zhuǎn)。

小腦出血的預(yù)后與出血量的多少、治療是否及時(shí)密切相關(guān)[4]。對(duì)于重癥小腦半球出血病人,“微創(chuàng)穿刺”抽吸部分血腫迅速減壓,可作為開(kāi)顱術(shù)前的一項(xiàng)搶救措施,不宜作為根本性的手術(shù)治療方法。因?yàn)橹匕Y病人往往由于血腫量大、發(fā)展迅速,形成了枕骨大孔疝或?qū)δX干壓迫較重,必須徹底減壓,手術(shù)時(shí)應(yīng)咬開(kāi)環(huán)椎后弓,敞開(kāi)硬膜和環(huán)枕筋膜,這樣才有可能挽救病人的生命。但由于此類病人病情危重,腦干受損時(shí)間稍長(zhǎng)即很難恢復(fù),預(yù)后不佳。

[1] 黃如訓(xùn),蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:137-139.

[2] 吳承運(yùn),胡永生,劉玉光,等.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:530.

[3] 章翔,易聲禹.現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:272.

[4] 李樹(shù),王偉民.自發(fā)性小腦出血的臨床治療[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(13):11-13.