郎立和 李立勝

1)河南濟(jì)源市婦幼保健院 濟(jì)源 454650 2)河南濟(jì)源市腫瘤醫(yī)院 濟(jì)源 454650

我們?cè)诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,早期辨證使用自擬通腑豁痰開竅方,往往能迅速改善病況,既減少了并發(fā)癥的發(fā)生,又能顯著提高神經(jīng)功能康復(fù)率,收到良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 所有病例均為我院住院的急性重型腦卒中患者。選擇于發(fā)病后72 h入院,伴有意識(shí)障礙,且依據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分30～40分64例患者,隨機(jī)分為 2組,治療組32例,男22例,女10例;年齡(60±6.8)歲。腦出血 13例,蛛網(wǎng)膜下腔出血2例,腦出血并腦梗死1例,腦梗死15例,腦栓塞1例;意識(shí)障礙程度:重度6例,中度18例,輕度8例;平均神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分37分。對(duì)照組32例,男20例,女12例;年齡(61±6.1)歲;腦出血 12例,蛛網(wǎng)膜下腔出血2例,腦梗死16例,腦栓塞2例;意識(shí)障礙程度:重度6例,中度16例,輕度10例;平均神經(jīng)功能缺損評(píng)分36.9分。2組一般資料及病情相似,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例為發(fā)病2周內(nèi)的重型腦卒中患者,神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分30～40分,符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦卒中。符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2],且符合痰熱腑實(shí)證型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中恢復(fù)期(2周以后)和后遺癥期;(2)腦干、小腦卒中;(3)并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能衰竭;(4)發(fā)病前有支氣管炎,肺部感染等疾病,消化性潰瘍等腸道出血性疾病;(5)入院后24 h內(nèi)病情急劇加重,神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分＞40分。

1.4 治療方法 2組均給予西醫(yī)常規(guī)治療,包括:保持呼吸道通暢、吸氧、脫顱壓、降血壓、預(yù)防感染,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,營(yíng)養(yǎng)支持,靜滴胞二磷膽堿0.75～1.0g/d,醒腦靜注射20mL/次,2次/d。此外,缺血性腦卒中:靜滴川芎嗪80～12mg/d 及皮下注射低分子肝素鈉4250 U/12h,鼻飼阿司匹林100mg/d;出血性卒中、若出血量超過80mg或腦室出血鑄型,則給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)等外科治療,2周為1個(gè)療程。治療組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通腑豁痰開竅湯鼻飼。處方組成:大黃(后下)15～30g,芒硝(另包沖服)12g,天竺黃15g,郁金15g,石菖蒲30g,膽南星15g,全瓜萎15g,三七12g。服用方法:天竺黃、郁金、膽南星、石菖蒲、全瓜萎、三七先煎20min,大黃(后下)煎5～10min,取計(jì)250mL,芒硝沖入藥汁中,分2次鼻飼,2周為1個(gè)療程,治療期間嚴(yán)密觀察生命體征及各種并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 體征評(píng)分和療效評(píng)定按全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”[2]評(píng)定。體征評(píng)分在治療前及治療后2周各評(píng)定1次。

2.3 2組患者臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較

2.5 2組并發(fā)癥比較 治療組依次為:肺部感染5例,應(yīng)激性潰瘍出血3例,泌尿感染3例,顱高壓1例。對(duì)照組依次為:肺部感染12例,應(yīng)激性潰瘍出血6例,泌尿系感染3例,顱高壓2例。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.6 2組病死率比較 治療組9.38%,對(duì)照組21.88%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組死亡3例,其中有2例死于肺部感染引起的呼吸循環(huán)衰竭,1例死于顱高壓;對(duì)照組死亡7例,其中4例死于肺部感染引起的呼吸循環(huán)衰竭,2例死于應(yīng)激性潰瘍出血,1例死于顱高壓。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,卒中引起的SIRS/MODS中,呼吸與胃腸道功能障礙最常見,尤其胃腸道是機(jī)體應(yīng)激時(shí)中心器官之一,作為人體內(nèi)最大的“免疫器官”、“儲(chǔ)菌庫(kù)”和“內(nèi)毒素庫(kù)”,不僅是SIRS的靶器官,也是MODS始動(dòng)器官,是炎癥介質(zhì)擴(kuò)增器。急性腦卒中時(shí),下丘腦受損,植物神經(jīng)功能紊亂,胃腸蠕動(dòng)受抑制,加上臥床不動(dòng)及大量脫水劑應(yīng)用等因素,造成胃腸道動(dòng)力障礙,這將進(jìn)一步加重腦卒中病情發(fā)展;如腹壓增高,加重高血壓和顱內(nèi)壓升高;影響消化吸收,出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙;影響內(nèi)毒素等有毒物質(zhì)排泄;大便干燥、排便努掙,易誘發(fā)腦出血。此外微生態(tài)紊亂,促進(jìn)腸源性內(nèi)毒素和細(xì)菌移位及消化道反流誤吸等引起呼吸系統(tǒng)、泌尿、膽道系統(tǒng)感染及功能障礙。消化道黏膜屏障酸堿度改變,胃腸黏膜變薄,導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍出血等。因此胃腸道作為最早、最易受累的器官之一,影響卒中預(yù)后[3],早期改善胃腸功能,不僅能增加營(yíng)養(yǎng)吸收、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生,還能有效預(yù)防呼吸、泌尿等系統(tǒng)感染發(fā)生,因此治療腦卒中引起胃腸功能障礙是治療腦卒中并發(fā)SIRS關(guān)鍵,為中醫(yī)藥治療提供切入點(diǎn)?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為:重型中風(fēng)急性期陽(yáng)火亢盛、使痰熱互結(jié),火熱內(nèi)熾,消爍津液,胃腸燥結(jié),腑氣不通,形成痰熱腑實(shí)證,常表現(xiàn)為患者神志昏蒙,數(shù)日未大便,發(fā)病后舌苔由薄白漸變?yōu)辄S燥,而后痰誕壅盛,腹脹滿,燥屎內(nèi)停,脈弦滑。六腑以通為用,以降為順,腑氣不通則濁氣上犯,痰蒙清竅,腦神失于清養(yǎng),造成患者意識(shí)障礙,出現(xiàn)中臟腑之證。早期幾乎為閉證,痰濁瘀血腑實(shí)為基本病邪。如邪實(shí)早去,則轉(zhuǎn)為中經(jīng)絡(luò)之證,若邪實(shí)過盛或閉竅日久則易轉(zhuǎn)為脫證,及至死亡?，F(xiàn)代醫(yī)家重視中風(fēng)腑實(shí)證,針對(duì)痰熱腑實(shí)證而施以通腑祛痰治療。一可使腑氣通暢,氣血得以敷布,以通痹達(dá)絡(luò),促使半身不遂好轉(zhuǎn);二可使阻于胃腸的炎熱得以解除,濁氣不得上擾心神,克服氣血逆亂,而防止內(nèi)閉;三可急下存陰,以防陰動(dòng)于內(nèi)、陽(yáng)脫于外,致發(fā)變證。通腑豁痰開竅方中大黃:瀉熱毒,破積滯既可活血化瘀,又能涼血止血,有止血不留瘀優(yōu)點(diǎn);全瓜萎、膽南星、天竺黃、化痰通腑瀉熱,釜底抽薪;郁金、石菖蒲化痰開竅、有醒腦之功,配三七祛瘀活血止血?，F(xiàn)代藥理證實(shí),大黃、芒硝等能直接滅活內(nèi)毒素,抗腸道革蘭氏陰性桿菌,防止腸道內(nèi)毒素及細(xì)菌移位,增強(qiáng)血漿及膽汁滅活內(nèi)毒素的能力,減輕腸、肺、肝、腎等器官病理改變,從而保護(hù)腸屏障,減輕全身炎癥反應(yīng),促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。其作用主要特點(diǎn)是通里攻下,蕩滌腸胃,使腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素排出體外,減少腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌移位及由此而引起的繼發(fā)反應(yīng)[4]。本組臨床觀察表明,重型腦卒中死亡主要原因?yàn)樽渲邢嚓P(guān)并發(fā)癥,感染是主要?dú)⑹?。?組比較來看,中西醫(yī)結(jié)合組的并發(fā)癥、病死率均明顯低于對(duì)照組。之所以能有效降低并發(fā)癥、病死率,就是因?yàn)橹兴幵陬A(yù)防疾病轉(zhuǎn)化方面起重要作用,同時(shí)也是有效治療的促進(jìn)因素[5]。因此,早期聯(lián)合應(yīng)用通腑豁痰開竅法干預(yù)急性重型腦卒中,目的在于“既病防變”預(yù)防和治療SIRS/MODS,從而減少并發(fā)癥,減少神經(jīng)功能損傷,提高康復(fù)率,減少致殘率及病死率。

[1]徐鵬.SIRS在MODS并發(fā)癥中的意義[J].醫(yī)學(xué)新知雜志,2006,16(2):106-108.

[2]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(26):279.

[3]王碩,齊文升.從治未病探討通腑祛痰法治療中風(fēng)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2009,16(7):87-88.

[4]曹書華,王今達(dá).大承氣湯在多臟器功能障礙綜合征治療過程中免疫調(diào)節(jié)作用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(12):720-723.

[5]吳東陽(yáng),劉威.中西醫(yī)結(jié)合治療椎基底動(dòng)脈供血不足的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(1):156-157.