楊玉倫 趙文增

1985年Toomes等[1]在1例雙袖狀右上、中肺葉聯(lián)合切除時(shí)，因肺動(dòng)脈切除過(guò)長(zhǎng)而將下肺靜脈再植于上肺靜脈殘端完成了肺動(dòng)脈吻合。于是這種自體肺再植術(shù)使手術(shù)治療III期中心型肺癌向前邁進(jìn)了一步，是一種盡可能保全患者肺組織的肺癌根治術(shù)式，以往被用于心肺功能不能耐受全肺切除，而腫瘤累及肺動(dòng)脈或主支氣管長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，因下肺靜脈的牽扯不能完成雙袖狀肺葉切除術(shù)的III期上葉中心型肺癌。為盡可能地提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，在可以滿足全肺根治性切除的條件下我們進(jìn)行了3例自體肺葉再植，術(shù)后患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)就手術(shù)方法和經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1，男，年齡50歲，右中心型肺癌。因“間斷咳嗽、痰血、胸悶2個(gè)月”入院，伴右側(cè)胸痛及發(fā)熱（39oC）。 胸部增強(qiáng)CT檢查提示右上肺縱隔旁見(jiàn)不規(guī)則軟組織團(tuán)塊影，病灶與縱隔分界不清，右肺上葉不張，腫瘤及腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)包繞右肺動(dòng)脈主干致管腔明顯狹窄變形。電子支氣管鏡檢查：自右主支氣管前壁（距隆凸嵴1個(gè)軟骨環(huán)）至右上葉支氣管口、右上葉分嵴及右中間干粘膜浸潤(rùn)、肥厚，右上葉支氣管口閉塞；右中間干下段前壁見(jiàn)0.8 cm×1.0 cm新生物，右中下肺葉遠(yuǎn)端及左側(cè)各級(jí)支氣管形態(tài)、粘膜大致正常。病例報(bào)告為中、低分化鱗癌。頭顱CT及全身骨掃描無(wú)異常。肺功能FEV12.55 L，占預(yù)計(jì)值78%，血?dú)夥治鲲@示PO2101.9 mmHg。

全身麻醉雙腔氣管插管右第5肋間前外側(cè)切口開(kāi)胸探查，肺裂發(fā)育良好，右肺上葉呈實(shí)變性不張，近肺門(mén)不規(guī)則質(zhì)硬腫塊約4 cm×5 cm，肺門(mén)呈凍結(jié)狀，3、4組淋巴結(jié)增大明顯融合成團(tuán)，中、下肺葉無(wú)明顯腫瘤侵及。切開(kāi)心包充分暴露肺動(dòng)脈圓錐、右肺動(dòng)脈干心包內(nèi)段和上（上、中葉肺靜脈心包內(nèi)共干）、下肺靜脈，見(jiàn)腫瘤侵犯心包內(nèi)段肺動(dòng)脈，距離肺動(dòng)脈圓錐近2.0 cm，上、下肺靜脈脈未見(jiàn)腫瘤侵及。打開(kāi)水平裂見(jiàn)腫瘤包繞上葉肺動(dòng)脈前干及后升支，中葉肺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支距腫瘤約0.5 cm，解剖出基底干肺動(dòng)脈。打開(kāi)縱隔胸膜清除3、4及7組淋巴結(jié)，探查右主支氣管及隆凸后判定可行右全肺心包內(nèi)根治性切除術(shù)。結(jié)合術(shù)前電子支氣管鏡檢查結(jié)果，需切除整個(gè)右主及中間干支氣管，肺動(dòng)脈及支氣管切除長(zhǎng)度均較長(zhǎng)。首先進(jìn)行全身半肝素化，心耳鉗距肺動(dòng)脈圓錐1.0 cm處阻斷右肺動(dòng)脈血流，后血管閉合器切斷上、下肺靜脈，這樣大大縮短了下葉肺離體時(shí)間，注意多保留下肺靜脈長(zhǎng)度，最后距隆凸嵴0.5 cm切斷右主支氣管。將右肺置于4oC肝素溶液中（12 500 U/500 mL生理鹽水），首先自主肺動(dòng)脈順行灌注4oC低鉀右旋糖酐液（low-potassium dextran, LPD）（LPD液1 000 mL+PGE 1 250 μg+NaHCO310 mL），肺變蒼白后改下肺靜脈逆行灌注，灌注壓約為28 cm H2O-30 cm H2O。按根治性切除清掃區(qū)域淋巴結(jié)并嚴(yán)密止血，后平中葉支氣管開(kāi)口切斷中間干見(jiàn)腫瘤性結(jié)節(jié)，犧牲右肺中葉并盡可能地保留下葉支氣管長(zhǎng)度。將離體下肺置入胸腔，先進(jìn)行下葉肺靜脈與上肺靜脈殘端的5-0 Prolene連續(xù)外翻縫合，開(kāi)放阻斷鉗左心房血液逆流涌入肺靜脈，自基底干肺動(dòng)脈流出無(wú)血凝塊的血液后無(wú)損傷血管鉗夾閉；將下葉支氣管殘端修成斜面，3-0可吸收微橋縫線行膜部連續(xù)、軟骨部單純間斷縫合；最后5-0 Prolene連續(xù)外翻將右下葉基底干肺動(dòng)脈與左肺動(dòng)脈干吻合?；謴?fù)通氣及血液循環(huán)，查無(wú)活動(dòng)性出血及水試吻合口無(wú)漏氣，用化學(xué)膠噴灑支氣管吻合口。術(shù)后病理報(bào)告：右上肺中心型鱗癌（直徑4.5 cm），支氣管切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞，縱隔淋巴結(jié)（3、4、10組）見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。

下葉肺離體時(shí)間15 min，肺動(dòng)脈總阻斷時(shí)間140 min，手術(shù)總時(shí)間245 min。術(shù)后第1天患者即自行咳痰，術(shù)后第2天常規(guī)給予床邊纖維支氣管鏡吸除血痰，發(fā)現(xiàn)吻合口通暢、光整；胸片示肺膨脹良好，拔除胸管。術(shù)后給予“多西他賽+卡鉑”4個(gè)周期輔助化療，隨訪6個(gè)月生活治療較好，恢復(fù)輕體力勞動(dòng)。

例2，男，48歲，左上肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（不典型類(lèi)癌）。因“間斷咳嗽、痰血2年余”入院，伴發(fā)熱、乏力及盜汗，按“肺結(jié)核”抗癆治療1年，胸部CT提示左肺門(mén)團(tuán)塊影并左上肺不張，縱隔淋巴結(jié)增大呈團(tuán)包繞左肺動(dòng)脈干；電子支氣管鏡報(bào)告自左上葉支氣管長(zhǎng)出的類(lèi)圓形新生物遮蓋了左上葉分嵴，左下葉支氣管口粘膜略充血、粗糙，其所屬各級(jí)及右側(cè)支氣管形態(tài)、粘膜大致正常，活檢提示不典型類(lèi)癌。肺功能FEV12.98 L，占預(yù)計(jì)值94.3%，血?dú)夥治鲲@示PO289.6 mmHg。

左第5肋間前外側(cè)切口開(kāi)胸探查，肺裂發(fā)育欠佳，舌葉大部與下肺葉不發(fā)育，第5組及肺門(mén)淋巴結(jié)明顯腫大融合呈凍結(jié)狀，打開(kāi)縱隔胸膜及心包，見(jiàn)腫瘤包繞左肺動(dòng)脈干心包內(nèi)段，距肺動(dòng)脈圓錐僅1 cm，左上、下肺靜脈未見(jiàn)腫瘤侵犯；解剖基底干肺動(dòng)脈亦未見(jiàn)腫瘤侵及，在肺動(dòng)脈圓錐的左側(cè)壁上心耳鉗阻斷左肺動(dòng)脈血流，距肺動(dòng)脈圓錐0.5 cm處切斷左肺動(dòng)脈干，心包內(nèi)血管閉合器切斷左上、下肺靜脈。在距隆突1.5 cm處切斷左主支氣管，左肺上葉、下葉肺離體。灌注完成后肺組織直線切縫器切除發(fā)育不全之肺裂，檢查下肺葉支氣管粘膜基本正常。將離體的下肺葉重置胸腔內(nèi)，依次吻合靜脈、 支氣管、 肺動(dòng)脈，下葉肺離體時(shí)間12 min，肺動(dòng)脈總阻斷時(shí)間125 min，手術(shù)總時(shí)間 225 min。術(shù)后第2天床邊纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口主支氣管側(cè)一處活動(dòng)性點(diǎn)狀滲血，給予內(nèi)鏡下燒灼止血，第4天拔除胸管。術(shù)后3周應(yīng)用“重組人血管內(nèi)皮抑制素+順鉑”聯(lián)合化療3次，隨訪4個(gè)月生活基本自理。

例3，女，60歲，左肺上葉小細(xì)胞癌。因“間斷咳嗽、咳痰伴胸悶20 d”入院。胸部CT報(bào)告左肺上葉占位性病變，左肺上葉不張，主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)腫大明顯，包繞壓迫左肺動(dòng)脈干起始部；電子支氣管鏡提示左主支氣管下段粘膜充血、增厚，左肺上葉支氣管口見(jiàn)新生物完全堵塞，左肺下葉所屬各段管口均牽拉扭曲變形；右側(cè)各葉段管口通暢，粘膜光滑，活檢病例報(bào)告見(jiàn)“癌細(xì)胞”。肺功能FEV12.29 L，占預(yù)計(jì)值108.5%，血?dú)夥治鲲@示PO277 mmHg。開(kāi)胸探查見(jiàn)上葉近肺門(mén)處腫塊5 cm×5 cm×4.5 cm，下極靠近斜裂并與下葉內(nèi)前基底段粘連較重，但下肺葉內(nèi)未觸及可疑結(jié)節(jié)；肺門(mén)見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，打開(kāi)心包暴露左肺動(dòng)脈主干及上葉肺靜脈，腫塊與二者粘連嚴(yán)重，距離肺動(dòng)脈圓錐約1.2 cm，上葉肺靜脈心包內(nèi)尚有1.0 cm處理長(zhǎng)度。行左上肺雙袖狀切除，含主支氣管、肺動(dòng)脈干各4 cm，由于下肺靜脈牽拉，肺動(dòng)脈兩斷端并攏張力大，血管閉合器切斷下肺靜脈，離體肺灌注后以肺直線切縫器切除受影響部分內(nèi)基底段，類(lèi)似手術(shù)方法完成3處吻合。下葉肺離體時(shí)間14 min，肺動(dòng)脈總阻斷時(shí)間132 min，手術(shù)總時(shí)間230 min。術(shù)后2 d胸片提示左余肺不張，呈高密度影，纖維支氣管鏡吸出大量陳舊性血痰后給予左胸腔持續(xù)負(fù)壓吸引，復(fù)查胸片肺復(fù)張良好，第5天拔除胸管。術(shù)后4周應(yīng)用“環(huán)磷酰胺+阿霉素+順鉑”化療4次，隨訪8個(gè)月生活狀況良好，可從事一般家務(wù)勞動(dòng)。

2 討論

III期肺癌指無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局限于胸腔內(nèi)的中晚期肺癌，常常侵犯肺動(dòng)脈干、主支氣管和隆突等，因手術(shù)難度高、危險(xiǎn)性大，往往被迫放棄手術(shù)行內(nèi)科治療或被迫行心包內(nèi)全肺切除術(shù)，療效極差且術(shù)后部分患者往往肺功能欠佳，生活質(zhì)量低下。近年來(lái)支氣管袖式肺葉、支氣管肺動(dòng)脈袖式肺葉切除已經(jīng)成為治療III期中心型肺癌的常規(guī)術(shù)式，全肺切除術(shù)在肺癌外科治療中所占的比例逐年下降。然而，當(dāng)腫瘤需要切除的范圍較大或腫瘤侵犯主支氣管或肺動(dòng)脈干、切除的肺動(dòng)脈或支氣管較長(zhǎng)時(shí)，由于肺靜脈的牽拉，環(huán)形切開(kāi)肺下靜脈周?chē)陌笾夤芑蚍蝿?dòng)脈的兩斷端仍不能并攏而無(wú)法完成吻合，此時(shí)把下肺靜脈再植于上肺靜脈殘端的自體肺再植術(shù)，成為最大限度地切除病變和保留健康肺組織的理想術(shù)式。

2.1 充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備及管理 術(shù)前患者一定要行完善的術(shù)前檢查。包括肺部CT檢查明確腫瘤的浸潤(rùn)范圍和腫瘤與支氣管的關(guān)系；行纖維支氣管鏡檢查明確支氣管內(nèi)腫瘤侵犯程度，尤其是腫瘤是否浸潤(rùn)主支氣管及其距隆突的長(zhǎng)度；頭顱CT及全身骨ECT檢查有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肺功能學(xué)檢查明確患者肺功能情況；肝腎功能及心功能檢查明確患者一般情況。給予布地奈德霧化吸入及應(yīng)用解痙祛痰藥物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，練習(xí)深咳和腹式呼吸。

2.2 全面細(xì)致的術(shù)中探查 術(shù)中對(duì)主肺動(dòng)脈干、總支氣管和肺靜脈進(jìn)行全面詳細(xì)的探查。首先判定能否達(dá)到根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)或單純行支氣管肺動(dòng)脈成形的可能；然后對(duì)下葉支氣管、下肺靜脈和基底干肺動(dòng)脈盡可能地游離暴露，決定下肺葉是否達(dá)到再植入的條件，最后處理下肺靜脈避免肺充血和水腫。可選擇血管閉合器切斷下肺靜脈及肺直線切縫器處理發(fā)育不全肺裂或受侵及下肺組織，能大大縮短肺缺血的時(shí)間。首先吻合肺靜脈，一般應(yīng)用5-0 Prolene連續(xù)全層外翻縫合，盡量避免牽拉或鉗夾損傷血管壁，避免形成血栓。肺靜脈吻合后立即開(kāi)放阻斷鉗，使左心房血液逆流灌注再植肺，縮短肺缺血時(shí)間，當(dāng)肺動(dòng)脈干流出無(wú)血栓顆粒的血液后，阻斷肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端。用3-0可吸收微橋縫線行膜部連續(xù)、軟骨部單純間斷縫合，縫合間距和邊距約為1.5 mm-2.0 mm較好，盡量使兩斷端口徑一致，遠(yuǎn)側(cè)可修成斜面以增大面積便于調(diào)整口徑大小不一的問(wèn)題，嚴(yán)格將軟骨環(huán)對(duì)軟骨環(huán)、膜狀部對(duì)膜狀部，并將線結(jié)打在管腔外。微橋線對(duì)于減輕吻合口水腫程度、減輕刺激性咳嗽效果較佳[2]。文獻(xiàn)報(bào)道采用肋間肌瓣或胸膜包蓋吻合口是減輕吻合口瘺的好方法，我們認(rèn)為由于肺動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)豐富，若吻合口處不存在明顯水腫或血供較差的情況，不必常規(guī)行吻合口包埋，應(yīng)用化學(xué)膠局部噴灑效果較好。用5-0 Prolene連續(xù)全層外翻吻合肺動(dòng)脈，末針等待開(kāi)放的上肺靜脈血反流涌出時(shí)打結(jié)，完成再植手術(shù)的主要步驟。

2.3 安全有效的抗凝措施 預(yù)防肺動(dòng)脈血栓形成和肺靜脈栓塞是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在進(jìn)行再植肺葉切除前，先行試阻斷肺動(dòng)脈2次，每次5 min，間隔5 min，然后正式阻斷或直接切除肺動(dòng)脈，據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所得經(jīng)驗(yàn)，這樣可以增加離體肺抗缺血-再灌注損傷的能力[3]?？鼓委煹囊c(diǎn)：必須給予肝素抗凝，在肺動(dòng)脈阻斷前可以直接向肺動(dòng)脈注射肝素溶液，亦可從外周靜脈注射肝素溶液。我們選擇全身半肝素化，術(shù)中在吻合血管時(shí)，應(yīng)用肝素溶液沖洗吻合口。術(shù)后從靜脈注射肝素鈣維持7 d以上，避免肺靜脈栓塞造成的手術(shù)失敗，7 d以后改用華法林口服較安全，大約低強(qiáng)度抗凝3個(gè)月。應(yīng)用抗凝劑過(guò)程中及時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄凝血酶原時(shí)間，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物的劑量，直至停止抗凝治療。

2.4 盡可能減輕離體肺的缺血-再灌注損傷 自體肺再植離體肺的灌注和保存問(wèn)題還沒(méi)有成熟統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和答案，有文獻(xiàn)[4]報(bào)道短時(shí)間內(nèi)大的實(shí)體器官以15oC-25oC保存最佳，但沒(méi)有具體給定肺的保存溫度。Michael等[5]在23oC溶液中進(jìn)行肺動(dòng)脈灌洗，獲得了良好效果。Starnes等[6]應(yīng)用4oC的改良Euro-collins液交替灌注離體肺的肺動(dòng)脈和肺靜脈，直到肺組織變成白色，通空氣直到肺基本膨脹，以無(wú)創(chuàng)鉗封閉支氣管保存在4oC冷鹽水中，獲得了良好的臨床效果；一些學(xué)者采用接近室溫（18oC-23oC）肝素鹽水灌洗和保存離體肺取得成功[7,8]?？傊狗谓M織盡可能的保存在與其相近的生理環(huán)境中，減少肺組織缺血再灌注損傷是研究的最終目的。在同種異體肺再植中供肺的保護(hù)是肺再植成功的關(guān)鍵因素之一，低鉀右旋糖酐（lowpotassium dextran solution, LPD）液是專為肺保存設(shè)計(jì)的液體，是一種基于血液成分的細(xì)胞外液型保存液，低鉀和右旋糖苷40是其關(guān)鍵成分。低鉀可以保持內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性、減輕肺血管的收縮；右旋糖苷通過(guò)適當(dāng)提高膠體滲透壓，可減輕肺組織水腫和改善微循環(huán)[9]；同時(shí)，LPD溶液的電荷組成、滲透壓，穩(wěn)定了中性粒細(xì)胞膜，減少參與炎性反應(yīng)的白細(xì)胞數(shù)量，并抑制其在以后再灌注時(shí)的活化反應(yīng)。我們?cè)跈z閱相關(guān)文獻(xiàn)和汲取異體肺再植臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用低溫LPD液順、逆行交替灌注離體肺并保存在4oC肝素溶液中可防止微血栓形成聚積于血管系統(tǒng)中，本組3例患者圍術(shù)期恢復(fù)良好。

2.5 控制術(shù)后感染，促進(jìn)肺復(fù)張 再植肺支氣管神經(jīng)損傷、遠(yuǎn)端纖毛運(yùn)動(dòng)減弱及吻合口的機(jī)械屏障作用容易造成吻合口遠(yuǎn)端分泌物潴留，而并發(fā)肺不張和肺感染。術(shù)后應(yīng)用有效抗生素控制感染，給予霧化吸入，保持胸腔閉式引流通暢，適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)的松、地塞米松類(lèi)藥物，鼓勵(lì)患者努力咳嗽排痰；術(shù)后常規(guī)纖支鏡檢查，徹底吸痰，觀察吻合口情況。這些是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。早期出現(xiàn)全肺不張或部分肺膨脹不全，其主要原因是吻合口水腫，早期積極行經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，能有效減輕吻合口水腫，抑制肉芽組織增生，更有利于術(shù)后恢復(fù)，促使肺的復(fù)張。

總之，通過(guò)對(duì)3例患者的治療，我們體會(huì)到自體肺葉再植不應(yīng)僅限于心肺功能不全、不能耐受全肺切除術(shù)的上葉中心型肺癌患者，這是一種較為理想的肺癌根治術(shù)式；應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況盡可能地選擇自體肺葉再植，最大限度地切除病變和保留健康肺組織，以提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量，但前提是必須滿足在可完成根治性全肺切除的基礎(chǔ)上進(jìn)行；充分的圍術(shù)期準(zhǔn)備及管理、全面細(xì)致的術(shù)中探查、安全有效的抗凝措施和盡可能地減輕離體肺的缺血-再灌注損傷是肺葉再植成功的關(guān)鍵。