劉蔚霞

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

胡玉荃教授治療內(nèi)異癥性痛經(jīng)經(jīng)驗

劉蔚霞

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

痛經(jīng) /中醫(yī)藥療法 胡玉荃 中醫(yī)師

痛經(jīng)是婦科臨床最常見的癥狀之一,其中由子宮內(nèi)膜異位癥引起的稱為內(nèi)異癥性痛經(jīng)。其主要癥狀除不同程度的痛經(jīng)外,常合并不孕癥。西醫(yī)主要是激素治療和手術(shù),副作用和創(chuàng)傷較大而不易根除。對此,中醫(yī)個體化治療和多環(huán)節(jié)調(diào)理,具有一定的優(yōu)勢。胡玉荃教授是河南省著名的中醫(yī)婦科專家、第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)五十余年,在婦科臨床方面積累了豐富的經(jīng)驗,形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想。筆者有幸成為其師承弟子,受益非淺。胡師在內(nèi)異癥性痛經(jīng)治療方面經(jīng)驗豐富,療效卓著,現(xiàn)將隨師臨案的心得介紹如下。

①“瘀”是內(nèi)異癥性痛經(jīng)的病機要點。子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤,引發(fā)反復(fù)出血或者疼痛、不孕不育及結(jié)節(jié)包塊等,好發(fā)于子宮肌層、卵巢或盆腔內(nèi)其他部位。該病因同宮腔正常內(nèi)膜組織一樣,有周期性改變及出血,月經(jīng)期間血不能外流而引起疼痛,并因與周圍鄰近組織器官粘連而使痛經(jīng)逐漸加重,可在局部形成包塊。中醫(yī)學(xué)雖無子宮內(nèi)膜異位癥病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)多可歸屬于“痛經(jīng)”、“癥瘕”等范疇?！督饏T要略》已有關(guān)于痛經(jīng)的記載,而《景岳全書·婦人規(guī)》將痛經(jīng)分為虛實加以闡述,并提出依據(jù)疼痛時間、性質(zhì)、程度等來辨別虛實的見解。胡師通過多年的臨床觀察,根據(jù)“不通則痛”及 “氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血瘀……”等理論,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果,認(rèn)為內(nèi)異癥性痛經(jīng)的病位在子宮、沖任,其病機要點責(zé)之于“瘀”。異位的子宮內(nèi)膜在女性激素的周期作用下,產(chǎn)生局部病灶的出血與壞死,中醫(yī)學(xué)稱為“離經(jīng)之血”,離經(jīng)之血蓄積下焦而致病,積聚成為瘀血,形成癥瘕?！梆觥笔钱a(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥系列癥狀及體征的主要原因。其發(fā)病可因氣滯、氣虛、寒邪、邪熱、手術(shù)等因素,導(dǎo)致沖任、臟腑功能失調(diào),氣血不和,血不循經(jīng),離經(jīng)外溢而為瘀。瘀血留聚,氣機不暢、絡(luò)脈不通,發(fā)為痛經(jīng)。瘀滯日久,積而成徵,進一步影響胞脈、胞絡(luò),造成沖任失調(diào)等變化,影響其“沖為血?！?、“任主胞胎”的生理功能,故臨床表現(xiàn)除痛經(jīng)外,還常伴月經(jīng)失調(diào)、不孕等癥狀。

②瘀熱并見。血瘀日久,易于化熱,出現(xiàn)瘀熱并見之證?！冻煞奖阕x》指出：“血瘀之處,必有伏陽?！比麴鰺岵怀?又易灼陰耗血,加重瘀阻狀況。而溫?zé)峄鸲?也是形成瘀血的重要病因。《金匱要略》曰：“熱之所過,血為之凝滯。”《圣濟總錄》曰：“毒熱內(nèi)郁,則變?yōu)轲鲅?。”《重訂廣溫?zé)嵴摗吩唬骸耙蚍鹩粽粞?血液煎熬成瘀。”火熱毒盛,既可壅滯氣機,影響血液的運行,亦能煎灼營血,形成瘀熱互結(jié)之證。婦女因“經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)”的生理特點,常因婦科手術(shù),如人流、清宮、置(取)環(huán)或者經(jīng)期性交等直傷沖任,胞宮氣機失利,瘀血留滯胞宮;或者經(jīng)期、產(chǎn)后,余血未凈,復(fù)感外邪致使胞宮血液瘀滯,積瘀化熱,瘀熱互結(jié)而發(fā)病,故臨證治療除理氣化瘀外,多合用養(yǎng)血清熱之法。

③腎陽不足致瘀。腎中真陽,乃一身陽氣之根本,對機體及腑臟功能有溫煦和推動作用。臨床中胡師發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜異位癥的“瘀”與腎陽不足有著重要的關(guān)系。陽氣不僅能推動氣血的運行,而且有助于瘀血的吸收,同時對水濕、脂肪的代謝運化也有重要作用,故陽氣不足,不僅能使血滯成瘀,也易使水濕、脂肪代謝運化障礙而積聚凝結(jié),形成有形之邪,進一步阻礙氣機,加重瘀阻。故在治療時注重溫補腎陽之法,以補腎藥物與活血藥物同用,以達(dá)“益火之源,以消陰翳”之效。

2 辨證論治,把握時機

綜上所述,內(nèi)異癥性痛經(jīng)的基本病機可歸納為瘀血留聚、氣機不暢、瘀熱互結(jié)、腎陽不足,而臨床上本病純屬虛寒者少見,虛實并見兼熱者頗多,因此,胡師以理氣化瘀、清熱調(diào)血、補腎養(yǎng)精作為治療本病的基本法則,以當(dāng)歸、桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂、牡丹皮、赤芍、白蘞、蒲公英、敗醬草、炒薏苡仁、烏藥、淫羊藿等作為組方的基礎(chǔ)藥物。由于本病的病機特點在于“瘀”,故胡師將化瘀作為治療本病的首要法則。但在治療時不拘泥于活血化瘀法,而是根據(jù)瘀之形成的原因、患者的體質(zhì)、兼見癥狀的不同而細(xì)加辨證,分別論治。常用治法有理氣祛瘀、益氣祛瘀、溫通祛瘀、清熱祛瘀、益腎祛瘀等。有癥瘕者,佐以軟堅散結(jié)消癥之品。

治療上不僅要重視辨證分型,還要掌握醫(yī)治的時機。治療應(yīng)根據(jù)不同時期的生理特點進行“周期療法”。在月經(jīng)來潮前 1周(經(jīng)前期)即開始用藥,因經(jīng)前 1周,機體之陰血就開始匯聚于沖任,下沉血海、胞宮,此時用藥,因勢利導(dǎo),促進順利行經(jīng),以期“通則不痛”,若等腹痛發(fā)作時再用藥則因瘀滯較甚,往往難以奏效。經(jīng)前期(經(jīng)前 1周至經(jīng)期前3 d)以補腎助陽、活血化瘀為主,以前述常用藥物為基礎(chǔ)加減：氣虛者,加黨參、黃芪等;氣滯者,加香附、延胡索等;熱郁者,加金銀花、蒲公英、紅藤、敗醬草、炒薏苡仁等。月經(jīng)期以活血化瘀、止血止痛為主,常在經(jīng)前期用藥基礎(chǔ)上加用止痛、止血的藥物,如土鱉蟲、茜草炭、海螵蛸、地龍等。若經(jīng)期后仍痛者,為瘀血阻滯胞脈、血不循經(jīng)之出血而痛,此時不用桃仁、紅花等動血之品,而給予茜草炭合失笑散以清熱涼血、逐瘀止血,有止血而不留瘀的優(yōu)點。平時則以補腎益氣、養(yǎng)血清熱為主,即所謂“急則治其標(biāo),緩則治其本”。

3 病案舉例

患者,女,29歲,2006-11-09初診。主訴：經(jīng)期腹痛多年,加重半年?，F(xiàn)病史：患者近半年來痛經(jīng)進行性加劇,需服用止痛藥物方可稍緩解,此次正值經(jīng)期第 1天,腹痛劇烈,服止痛藥物無效?，F(xiàn)癥：舌質(zhì)紅,偏暗,苔薄黃,脈弦?；颊咂剿卦陆?jīng)尚規(guī)律,經(jīng)期延長,量多,色暗紅,伴血塊,帶下量多,色黃,性交痛,小便赤,大便干。孕 2產(chǎn) 0,有 2次人工流產(chǎn)史,近 2年未避孕而不孕。婦科檢查示：子宮后位,于左側(cè)宮骶韌帶處觸及 1個約黃豆大小的結(jié)節(jié),質(zhì)硬,觸痛明顯。右側(cè)附件區(qū)可觸及 1個雞蛋大小的囊性包塊。B超檢查示：右側(cè)卵巢巧克力囊腫(58 mm×49 mm)。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥,右側(cè)卵巢巧克力囊腫,繼發(fā)不孕。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)、癥瘕、不孕,屬瘀阻胞宮兼下焦?jié)駸嶙C。治宜理氣化瘀、止痛為主,兼以清熱利濕。處方：黃芪 15 g,蒲公英 30 g,金銀花 30 g,敗醬草 30 g,當(dāng)歸 30 g,炒薏苡仁 30 g,桃仁 12 g,紅花 10 g,蒲黃 10 g,五靈脂 10 g,地龍10 g,川牛膝 20 g,淫羊藿 30 g,烏藥 10 g,土鱉蟲10 g,廣木香 10 g,甘草 6 g。5劑,水煎服。二診：服藥后腹痛明顯減輕,出血未止。以上方去牛膝、桃仁、紅花,加茜草 15 g以助化瘀止血之功。再服 3劑血止。后以第 1方為基礎(chǔ)方,每于經(jīng)前 1周開始服藥,經(jīng)前 3 d加牛膝,經(jīng)后期去桃仁、紅花、牛膝加茜草,圍繞經(jīng)期用藥,平素佐以桂枝茯苓丸,連用至第 4個月經(jīng)周期后患者成功受孕。超聲檢查提示：①宮內(nèi)早孕見胎心。②右側(cè)卵巢巧克力囊腫(34mm×26mm)?；颊哂?2008年初足月分娩,隨訪 4年,未復(fù)發(fā)。

按 內(nèi)異癥性痛經(jīng)屬繼發(fā)性痛經(jīng),是以“瘀”為基礎(chǔ)的多種致病因素通過多種環(huán)節(jié)綜合作用的結(jié)果,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖有多種治療方法,但由于存在療效不肯定、副作用大、停藥后易復(fù)發(fā)、受孕率低、費用較高等問題而療效尚不理想。胡師運用中醫(yī)藥其獨到的特點和優(yōu)勢,尤其是圍繞月經(jīng)周期不同階段的生理和病理特性,辨證分型、因人制宜、因時制宜相結(jié)合,通過整體調(diào)節(jié)、多途徑作用,療效較好且無明顯副作用,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治和整體觀念的精髓,其辨證及用藥思路值得深入探討研究。

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1001-6910(2010)07-0074-02

2010-04-06

(編輯 馬 虹)