李霖 謝向軍

(湖南省冷水江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖南冷水江 417500)

我院自2005年10月至2008年12月采用經(jīng)額后部入路行錐顱血腫穿刺抽吸引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血109例,對其術(shù)后并發(fā)癥及死亡原因進(jìn)行分析,觀察結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有臨床病例符合全國第四次腦血管病會議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭部CT掃描證實(shí),將病例按手術(shù)時(shí)機(jī)分為6h以內(nèi)組(A組)24例,6～12h組(B組)36例,12～24h組(C組)20例,24h以上組(D組)29例,出血均位于基底核區(qū);根據(jù)多田公式計(jì)算,出血量為50～80mL,>80mL者予以排除,觀察組與對照組在年齡、性別、意識狀態(tài)、CT結(jié)果等術(shù)前情況比較,各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)額部入路鉆顱血腫抽吸液化引流方法,采用CT片定位,取額部投影區(qū)(額-枕方向)中下交界處為穿刺點(diǎn),進(jìn)針方向與矢狀面平行,注意避開重要功能區(qū)和主要大血管。按上述定位方法在額部定位點(diǎn)使用顱錐錐顱穿透至硬膜下(深度約2.1cm),再以腦穿針自骨孔緩慢進(jìn)針至靶點(diǎn)(血腫腔內(nèi)),拔出針芯,接5mL無菌干燥注射器,反復(fù)抽吸顱內(nèi)積血,最大負(fù)壓不超過1mL,至抽出積血約50%～70%時(shí)于血腫腔內(nèi)置軟塑帶側(cè)孔引流管,后接一次性腦室外引流瓶。術(shù)后立刻復(fù)查頭顱CT,如引流管于血腫腔內(nèi)位置良好即保留引流管,如位置不佳則需立即調(diào)整引流管位置。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照全國第四次腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)功能評分參考改良愛丁堡+斯堪的那維亞法對神經(jīng)缺損功能程度評分(MESSS),所有患者于治療后30d對神經(jīng)功能評分、術(shù)后腦疝、再出血、腦積液等并發(fā)癥及病死率進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

(1)術(shù)后神經(jīng)功能評分及并發(fā)癥比較:術(shù)后30d內(nèi)A組再出血及腦疝發(fā)生率高于其他各組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),同時(shí)病死率亦高于其他各組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B組神經(jīng)功能評分明顯優(yōu)于C、D組。(2)術(shù)后患者死亡原因比較:6h以內(nèi)死亡6例,均死于再發(fā)出血及腦疝,6～12h1例死于再出血,另1例死于肺感染,12～24h1例死于其他原因。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)科最為常見的危重病之一[1],其發(fā)病突然、病程兇險(xiǎn),發(fā)病率、致殘率及病死率均高,其30d病死率高達(dá)35%～52%[2]。自顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)應(yīng)用臨床以來,病死率有明顯下降趨勢。微創(chuàng)術(shù)操作簡單,對腦侵襲性小,幾乎不增加腦損害,因此適應(yīng)證廣,幕上血腫>20mL,幕下血腫>10mL均可行微創(chuàng)術(shù)[3]。適時(shí)的手術(shù)治療以及合適的手術(shù)方式,可使重癥高血壓腦出血(HICH)患者病死率下降15%左右,但仍有約20%左右微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后患者死于不同原因并發(fā)癥,尤以腦疝形成和再出血多見[4]。因此超早期手術(shù)相對風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)中術(shù)后再出血可能是導(dǎo)致死亡的主要原因。綜上所述,很多學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù),可以有效改善患者癥狀,促進(jìn)病情恢復(fù),但也有學(xué)者認(rèn)為過早手術(shù)患者容易再次出血,因此我們的研究集中在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上,通過上述研究我們發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)存活的患者,神經(jīng)功能恢復(fù)較好,但同時(shí)6h以內(nèi)手術(shù)者病死率也較高,所以6～24h以內(nèi)實(shí)行手術(shù)效果較佳,尤以6～12h效果最佳,既能有效減少再出血發(fā)生率,又能保證患者神經(jīng)功能恢復(fù)。此研究提示我們,如能盡早手術(shù),同時(shí)避免出血應(yīng)該是此后微創(chuàng)術(shù)治療腦出血的研究方向,比如早期手術(shù)后可否局部應(yīng)用止血藥物,或采用其他方法有效控制再出血,將會在提高治療效果的同時(shí)有效控制再出血的發(fā)生率,為腦出血的治療開辟一條全新的路徑。

[1]周海峰,張景義.顯微外科技術(shù)對高等因壓腦出血康復(fù)的影響[J].山西醫(yī)藥雜志,2009,38(1):63～64.

[2]邵連彬,高欣光.經(jīng)額微侵襲治療高血壓性腦出血70例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(1):20～22.

[3]古軍,古全祥,趙曉霞.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血230例臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(3):98～99.

[4]柯東風(fēng),沈錦輝.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血死亡原因分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(4):205～206.