沈海萍

(杭州市第一人民醫(yī)院 浙江杭州 310006)

乳腺癌是一種女性常見的惡性腫瘤,近年來,許多早期乳腺癌患者選擇保乳手術(shù)。然而,即便是保乳手術(shù)也會造成患乳的明顯變形,給患者身心造成傷害[1]。而利用背闊肌肌皮瓣即刻修復(fù)乳房外形可以彌補(bǔ)這一缺陷[2]。我院于2007年3月至2008年11月對15例乳腺癌患者施行乳腺癌保乳手術(shù)及背闊肌肌皮瓣即刻乳房重建術(shù),效果滿意,現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例已婚、已生育女性患者,平均年齡(43±9)歲,病灶位于左側(cè)9例,右側(cè)6例?；颊呔?jīng)術(shù)前穿刺病理或術(shù)中冰凍切片確診為乳腺癌,臨床分期為I期～I(xiàn)Ia期。所有患者都有強(qiáng)烈保留乳房外形愿望,行乳癌保乳術(shù)＋部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù),平均手術(shù)時(shí)間(7±3)h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 保乳乳癌根治術(shù) 全麻后取平臥位手術(shù)醫(yī)生根據(jù)腫塊大小形狀,設(shè)計(jì)島狀皮膚切口,保留乳頭。切取患乳腫塊所在處約1/4象限,分別標(biāo)記上、下、乳頭側(cè)、尾側(cè)、基底側(cè)后,送快速冰凍切片,報(bào)告切緣無腫瘤累及。依次清掃淋巴組織,徹底止血。用溫滅菌蒸餾水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,用無菌薄膜巾粘貼封閉術(shù)野創(chuàng)面。

1.2.2 切取背闊肌皮瓣 改健側(cè)臥位,術(shù)者設(shè)計(jì)背部皮島及背闊肌切取范圍。切取部分背闊肌及其表面的皮島,從腋下打通皮下隧道,將帶蒂背闊肌肌皮瓣經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移至前胸。背部術(shù)野充分止血后,置負(fù)壓引流管2根并固定。拉攏背部皮瓣,用5-0Prolene線縫合皮膚。無菌敷貼保護(hù)切口后,用棉墊加壓包扎。

1.2.3 乳房重建 于腋下置負(fù)壓引流管一根從患側(cè)下胸壁引出,將背闊肌皮瓣塑形后固定于患乳缺損處。用5-0Prolene線縫合皮膚。傷口蓋無菌敷料后用胸帶包扎固定。

1.3 結(jié)果

15例手術(shù)均獲成功,重建乳房外形效果好,住院天數(shù)平均為(19±7)d,術(shù)后未發(fā)生轉(zhuǎn)移皮瓣壞死或感染,1例發(fā)生切口局部紅腫延遲愈合,14例患者一期愈合。患者對重建乳房滿意度100%,隨訪2～21個(gè)月,無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 乳腺癌給患者帶來極大的心理痛苦,使病人產(chǎn)生焦慮、消極心理。因此,巡回護(hù)士應(yīng)與患者進(jìn)行溝通,給予心理疏導(dǎo)和支持。并向患者及家屬講解手術(shù)的優(yōu)越性和重要性,幫助患者正確認(rèn)識乳房重建術(shù)的效果和預(yù)后,鼓勵其正確對待。列舉手術(shù)成功的范例,使患者充滿信心,積極主動參與治療、護(hù)理及術(shù)后的康復(fù)鍛煉。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 檢查電刀,吸引器及無影燈的完好備用狀態(tài),準(zhǔn)備常規(guī)乳腺癌手術(shù)器械以及充足的敷料和一次性物品外,還需特殊物品準(zhǔn)備:乳癌重建器械包1個(gè),帶吸引彭氏電刀2把,特殊縫線(4-0可吸收腸線,5-0可吸收腸線,5-0Prolene線),溫蒸餾水(40～42℃),用于測量的尺子,分規(guī),消毒記號筆1支,薄膜巾,負(fù)壓引流瓶,氣囊導(dǎo)尿管,各種固定體位墊。

2.2 巡回護(hù)士護(hù)理

2.2.1 建立靜脈通路 仔細(xì)核對患者,做好心理護(hù)理。選擇22號套管針在患者下肢建立靜脈通路,確保輸液通暢。調(diào)節(jié)適宜的溫度(24～26℃)和濕度(40%～60%),注意病人的保暖。協(xié)助麻醉師完成麻醉后進(jìn)行留置導(dǎo)尿。

2.2.2 手術(shù)體位的擺放 巡回護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)要求隨時(shí)調(diào)整手術(shù)體位。行保乳乳腺癌根治術(shù)時(shí),患者取平臥位,患側(cè)上肢外展90°,患側(cè)肩下墊薄軟枕充分暴露腋窩,健側(cè)肢體放于體側(cè)。行背闊肌肌皮瓣切取時(shí),采取健側(cè)臥位,健側(cè)腋窩下墊一胸枕,以能伸入一拳為宜,以防手臂腋神經(jīng)、血管受壓,腰部墊一軟枕,兩側(cè)用大沙袋固定,兩膝間墊一軟枕,髂部、膝部分別用壓腳帶固定。乳房重建時(shí),再取平臥位。安置體位后再次檢查患者各部位的肌肉受壓情況,特別是頸部、肩部肌肉有無受壓,頭部是否放正。體位的擺放應(yīng)以順應(yīng)呼吸和循環(huán)的功能,以患者安全舒適的前提下充分暴露手術(shù)野,便于手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2.3 感染的控制和預(yù)防 乳房再造失敗的主要原因是術(shù)后感染[3],因此手術(shù)應(yīng)安排在百級潔凈手術(shù)間。手術(shù)的整個(gè)過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備,盡量減少人員外出和走動,各項(xiàng)操作動作要輕,所有整理工作術(shù)后進(jìn)行,以免影響手術(shù)間的凈化效果。限制參觀人數(shù)。加強(qiáng)無菌技術(shù)督促,堅(jiān)持原則,任何人發(fā)現(xiàn)或被指出有違反無菌操作時(shí),必須立即糾正。遵醫(yī)囑術(shù)前30min給予抗生素,術(shù)中4～6h追加1次。

2.2.4 嚴(yán)密觀察病情 密切注意手術(shù)進(jìn)展,及時(shí)提供動態(tài)信息,第一時(shí)間提供手術(shù)中所需物品。嚴(yán)密觀察生命體征和血氧變化,注意靜脈輸液以及導(dǎo)尿管的通暢,注意術(shù)中出血情況,及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度,并隨時(shí)做好輸血準(zhǔn)備。術(shù)中隨時(shí)正確的調(diào)節(jié)燈光,同時(shí)保證電刀吸引器的正確使用。

2.3 器械護(hù)士護(hù)理

2.3.1 完善的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前查閱書籍,熟知手術(shù)步驟,做到胸有成竹,才能在術(shù)中主動熟練的配合,保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中所需物品應(yīng)準(zhǔn)備充分并處于功能良好的備用狀態(tài),以縮短手術(shù)時(shí)間,減少危險(xiǎn)及感染的發(fā)生

2.3.2 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 提前15min鐘洗手,與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械物品的數(shù)量及完整性,并做好準(zhǔn)確的記錄。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾。術(shù)中準(zhǔn)確傳遞器械,管理器械臺。該手術(shù)有2個(gè)切口,所需器械物品較多,特別是特殊縫線的針特別小,容易丟失,因而器械護(hù)士因妥善放置,仔細(xì)清點(diǎn),做到心中有數(shù),手術(shù)結(jié)束后要認(rèn)真查看手術(shù)野,再次清點(diǎn)器械物品。

2.3.2 嚴(yán)格執(zhí)行“無瘤”原則[4]由于手術(shù)順序是從“瘤區(qū)”過渡到“無瘤區(qū)”,在“瘤區(qū)”手術(shù)結(jié)束前要用大量的溫蒸餾水沖洗浸泡術(shù)野,以其溫?zé)岬蜐B作用破壞脫落的癌細(xì)胞,以防癌細(xì)胞的種植。在“無瘤區(qū)”手術(shù)開始前,器械護(hù)士不但要求手術(shù)人員更換無菌衣及手套,還需更換敷料及器械,以防癌細(xì)胞從“瘤區(qū)”帶入“無瘤區(qū)”造成醫(yī)源性播種。

2.3.3 嚴(yán)格執(zhí)行“無菌”原則 由于手術(shù)創(chuàng)面大,時(shí)間長,加上術(shù)中需多次更換體位,使手術(shù)創(chuàng)面受細(xì)菌污染機(jī)會增加。一旦發(fā)生術(shù)后感染會造成患者額外的痛苦,延長愈合時(shí)間,甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗及影響患者的生命。因此,器械護(hù)士術(shù)中必須嚴(yán)格區(qū)分有菌無菌的界限,保持無菌布類的干燥,保護(hù)切口,一切可疑被污染的物品一律更換,暫時(shí)未用的器械加蓋無菌布單。在第一次變換體位時(shí),我們先采用無菌薄膜巾阻隔手術(shù)創(chuàng)面,后再搬動體位,使創(chuàng)面得到很好的保護(hù)。

3 小結(jié)

背闊肌肌皮瓣乳房重建是解決乳房缺失的主要方法,其意義不僅在于恢復(fù)女性完整的形體美,更重要的是體現(xiàn)在患者心理方面的滿足。此手術(shù)需要對2個(gè)部位進(jìn)行手術(shù),術(shù)中需要3次變換體位,對巡回護(hù)士和器械護(hù)士的配合要求較高。術(shù)前做好患者的心理護(hù)理[5],擺放體位時(shí)注意神經(jīng)肌肉損傷;做好充分的器械、物品準(zhǔn)備,術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌、無瘤原則,臺下變換體位要熟練到位,臺上密切注意手術(shù)進(jìn)展,得力配合,以保證手術(shù)順利的完成。

[1]孫樂英,谷迪丹.50例乳腺癌患者手術(shù)后心理狀態(tài)的調(diào)查及對策[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(6):421～422.

[2]韓久卉,張英澤.乳癌術(shù)后乳房再造的基本理論與進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥,2003,25(11):803～805.

[3]石松魁,郎義方.乳腺癌術(shù)后即時(shí)乳房再造[J].中華整形燒傷外科雜志,1995,11(4):253～254.

[4]李學(xué)勤.新加坡國立大學(xué)醫(yī)院手術(shù)室的無瘤操作[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2003,38(7):583～584.

[5]章虹霞,陳超萍.帶蒂背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移行乳腺癌保乳手術(shù)的配合[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(3):231～232.