朱帽貴 韓偉 呂雪峰

(貴州省六枝特區(qū)人民醫(yī)院骨科 貴州六枝特 5 5 3 4 0 0)

膝關節(jié)伸直位纖維性僵硬在臨床工作中是一個非常棘手的臨床問題。常由于圍膝關節(jié)損傷或炎癥、下肢骨折長期制動,引起膝關節(jié)的滑動裝置粘連、攣縮、纖維化等。在膝關節(jié)伸直位僵硬的病例中,膝關節(jié)屈伸活動的減少,導致內、外側支持帶長期處于松弛狀態(tài)而攣縮,由于支持帶自身彈性擴張的可能性很小,所以它極大地限制了膝關節(jié)的屈曲。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)松解髕周支持帶在膝關節(jié)伸直位僵硬的治療中起著重要的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

16例出自于2002年10月至2009年10月期間,其中,男10例,女6例,年齡23～42歲,平均35歲。原發(fā)疾病為:股骨干多段骨折2例,脛骨平臺骨折2例,股骨髁上2例、髁間骨折2例,膝關節(jié)韌帶損傷3例,膝關節(jié)滑膜切除術后5例。術前膝關節(jié)僵硬于0～30°,平均15°。

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉或全麻,于大退根部上驅血帶,從大腿近1/3到髕骨的下極做前方切口,切開皮膚和淺筋膜,沿著股直肌兩側從皮膚切口近端到髕骨分開深筋膜,將此肌從股內側肌和股外側肌上分開,切除粘連組織和疤痕化的股中間肌,然后常規(guī)沿髂脛束前緣向上縱形剪開外側支持帶,松解膝關節(jié)外側隱窩內的粘連。切開外側關節(jié)支持帶直到足夠克服膝關節(jié)攣縮,切開范圍包括髕骨兩側股四頭肌的側方擴張部,慢慢屈膝關節(jié)到110°位置,松解剩余關節(jié)內粘連。如股內側肌與股外側肌的瘢痕很嚴重,在它們與股直肌間放置皮下組織和脂肪。如果這些組織正常在大腿遠端1/3以遠將它們縫合到股直肌上。

16例患者病例都行外側支持帶松解切開,部分病例行內外側支持帶松解切開。在關節(jié)腔外側戳孔置負壓引流管1根,縫合皮下、皮膚,已松解的內、外側支持帶不作縫合,術后加壓包扎。術后膝關節(jié)取術中得到的最大曲屈度少50°,置于支架上制動2～3d然后開始在CPM機上功能鍛煉,并進行股四頭肌被動訓練。1周后進行主動伸、屈膝關節(jié)活動,并進行髕骨被動內外上下側向推按,以防止支持帶再次疤痕粘連。夜間保持伸膝位固定,白天進行主動和輔助主動鍛煉。4周后開始考慮扶拐下地負重行走,并繼續(xù)每天進行膝關節(jié)伸屈主被動訓練。

2 結果

16例均獲得隨訪,隨訪時間8～26個月,平均15個月。膝關節(jié)屈曲角度增加70～100°,平均98.5°,股四頭肌肌力Ⅳ～Ⅴ級。1例發(fā)生關節(jié)腔液漏,屈膝只達到70°,另1例未能堅持鍛煉,最終屈膝只達到60°其余病例屈膝達到90～100°,伸膝0°。所有病例無感染、骨折、切口不愈合或裂開、髕前皮膚壞死等并發(fā)癥。

3 討論

臨床中我們發(fā)現(xiàn),外傷性膝關節(jié)黏連僵直一般同時存在關節(jié)內和關節(jié)外的病理改變,常常相互作用,共同發(fā)病。要盡可能解除以上病理因素,同時又不能影響屈膝力量。在膝關節(jié)伸直位僵硬的治療中,如果先作髕周支持帶切開,在屈膝手法松解時會感到很輕松的就能達到需要屈曲的度數(shù),如果未作髕周支持帶切開屈膝松解就會感到很困難且有骨折的風險,即使是經(jīng)驗非常豐富的醫(yī)生,也有發(fā)生術中骨折的病例。所以我們認為術中松解髕周支持帶在膝關節(jié)伸直位僵硬的治療中起著重要的作用,手術時應該先松解髕周支持帶的攣縮,然后再屈膝手法松解,此時可以感覺到比較容易,一般都能在術中達到屈膝95～110°,而不會發(fā)生術中骨折。髕周支持帶松解的另一個好處是:術后屈曲關節(jié)鍛煉得容易很多,術中取得的曲屈度數(shù)也不會丟失很多。

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[2]白曉東,姚建祥.膝關節(jié)僵硬的手術治療[J].中國矯形外科雜志,1999,6(5):379～380.

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