賀建成

(湖南省寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院 湖南寧鄉(xiāng) 4 1 0 6 0 0)

我院自2001年2月至2009年3月采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱腫瘤患者48例,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共48例,男45例,女3例,年齡36～71歲,平均年齡60歲,3例復(fù)發(fā)后再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),腫瘤單發(fā)41例,多發(fā)腫瘤7例,術(shù)前均行膀胱鏡檢查,44例經(jīng)病理檢查證實為膀胱移行細(xì)胞乳頭狀癌,4例為移行細(xì)胞乳頭狀瘤,腫瘤部位以膀胱兩則壁及輸尿管口附近居多。術(shù)前常規(guī)CT檢查了解腫瘤浸潤深度。48例均行TURBT,其中44例病理證實為膀胱移行細(xì)胞乳頭狀癌患者,術(shù)后定期進(jìn)行絲裂霉素膀胱灌注化療。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉。取膀胱截石位。本組患者在2004年10月以前采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化電切術(shù),2004年10月以后采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)。經(jīng)尿道置入電切鏡,將膀胱內(nèi)灌注液控制在100～150mL,在電視顯像系統(tǒng)觀察膀胱腫瘤的部位、大小、數(shù)目,是否有蒂及輸尿管口的關(guān)系。自瘤體頂部開始逐層向基層部切割,完全切除腫瘤及基底周圍1～2cm膀胱壁,深達(dá)肌層淺面,電凝基底創(chuàng)面及周圍粘膜,徹底止血。膀胱沖洗器將切割組織碎片全部吸出體外。電切結(jié)束后,用絲裂霉素20mg加生理鹽水20mL行膀胱灌注,保留30～60min,常規(guī)留置三腔尿管。

2 結(jié)果

本組膀胱腫瘤切除率為100%,均未出現(xiàn)大出血,膀胱穿孔及電切綜合癥,術(shù)后隨訪1～3年,原位復(fù)發(fā)6例,異位復(fù)發(fā)7例,復(fù)發(fā)者5例行2次TURBT,2例行膀胱全切除術(shù)。

3 討論

表淺膀胱腫瘤沒有侵及粘膜下層者,不論大小,部位和病理分級,均是適應(yīng)者。分化不好或浸潤膀胱肌層的移行細(xì)胞癌及鱗癌,腺癌均較容易發(fā)生膀胱壁內(nèi)血管,淋巴管浸潤或轉(zhuǎn)移,局部治療不宜選用TURBT治療。有專家將TURBT與膀胱部分切除術(shù)作對照分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年生存率及復(fù)發(fā)率方面,TURBT優(yōu)于膀胱部分切除術(shù)。TURBT具有創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,可多次應(yīng)用,避免了患者多次開刀的痛苦。并可保留膀胱功能,且不會造成腫瘤腹腔種植,但一定要注意手術(shù)技巧,并發(fā)癥。

3.1 腫瘤部位

不論腫瘤位于何處,只要能夠?qū)㈦娗戌R插入膀胱,腫瘤又是表淺,就有可能經(jīng)尿道將腫瘤切除,只有腫瘤位于膀胱憩室內(nèi),則不能TURBT,須用其他手術(shù)方法治療。腫瘤常見的發(fā)生部位是在輸尿管口的外側(cè)和上方,當(dāng)腫瘤增大,基底部延伸時,腫瘤可能覆蓋住輸尿管口,這種情況下,有可能會切到輸尿管口,應(yīng)先切腫瘤頂部,邊切邊電凝止血,保持視野清晰,切至基底部位時輸尿管口常能清晰顯露,分清腫瘤和輸尿管口的關(guān)系,可避免誤切輸尿管口。位于膀胱頸前方的腫瘤是比較難處理的,術(shù)前應(yīng)加壓于恥骨上區(qū),使腫瘤下垂而易于電切。采用頭低位有時也有助于手術(shù)。

3.2 出血的防治

乳頭狀腫瘤內(nèi)的動脈出血常不易電凝止血,需將出血來源的腫瘤部分切到膀胱壁,并在此處電凝止血。在一些病變較廣泛,切除面積較大及浸潤性腫瘤病人,應(yīng)做到邊切邊止血,在視野清晰下進(jìn)行,多發(fā)腫瘤應(yīng)先切除容易切除部位,手術(shù)臨近結(jié)束時應(yīng)降低膀胱灌注壓力,使小的動脈出血點及靜脈出血能及時被發(fā)現(xiàn)止血。

3.3 膀胱穿孔的防治

術(shù)中保持膀胱低壓灌注(100～150mL),使膀胱壁保持一定的厚度,切至腫瘤基底部時,采用薄層切割及弧形切割。避免在同一區(qū)域反復(fù)深切,術(shù)者要認(rèn)得穿孔,一旦看到深部閃現(xiàn)脂肪組織時,應(yīng)立即停止這一區(qū)域的電切,將膀胱以尿管引流,防止尿外滲,腹腔外型的穿孔經(jīng)處理大多會愈合,腹腔內(nèi)型穿孔少見,應(yīng)給予手術(shù)縫合穿孔,充分沖洗腹腔,以防腫瘤細(xì)胞種植。TURBT時,可出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射,導(dǎo)致膀胱壁和大腿的肌肉收縮,可導(dǎo)致膀胱穿孔,這種閉孔神經(jīng)反射可通過麻醉師靜脈給予氯化琥珀酸膽堿及局部封閉消除。

我們認(rèn)為TURBT具有手術(shù)時間短、操作容易、出血少等優(yōu)點,是一種安全、療效較好的治療淺表膀胱腫瘤的方法。TURBT的療效優(yōu)于開放性手術(shù),在很大程度上提高了患者的生命和生活質(zhì)量,是治療單發(fā)的淺表性膀胱腫瘤的首選方法。

[1]那彥群.泌尿外科內(nèi)腔鏡［M］.鄭州:河南科學(xué)出版社,2003:198.

[2]楊得安,李慎勤,王浩偉,等.TURBT和膀胱部分切除術(shù)治療膀胱的比較和選擇［J］.臨床泌尿外科雜志,1993,8(1):27～2 8.

[3]許振強,鄭周達(dá),莊志明,等.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)105例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2005(12).