張立沼

(山東省諸城市人民醫(yī)院手足外科 山東諸城 2 6 2 2 0 0)

隨著汽車社會(huì)的發(fā)展,車禍等高能量損傷導(dǎo)致的股骨粗隆間骨折越來越多,自2008～2009年12月,我院采用股骨近端解剖型鋼板治療股骨粗隆部及粗隆下粉碎性骨折23例,取得了良好的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男15例,女8例,年齡18～74歲。車禍傷17例,摔傷2例,墜落傷4例,均為閉合性骨折,手術(shù)時(shí)間為傷后2h～7d。術(shù)后23例患者復(fù)查X線片,骨折均達(dá)到或接近解剖復(fù)位、內(nèi)固定物位置良好。隨訪6～10個(gè)月,骨折全部愈合,愈合時(shí)間為16～24周。無并發(fā)癥發(fā)生,患肢功能恢復(fù)均正?；蚪咏！?/p>

1.2 手術(shù)方法

持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻,患者平臥位,取股骨大粗隆及其遠(yuǎn)端的外側(cè)切口,分離股外側(cè)肌,顯露骨折端,盡量不損傷骨折片血運(yùn),仔細(xì)復(fù)位對合骨折,并用松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨螺釘固定,縱向劈裂的用鋼絲捆扎,使多部分骨折形成近、遠(yuǎn)端兩部分,再將斷端復(fù)位,然后將長度合適的股骨近端解剖型鋼板置于股骨粗隆外側(cè)固定,注意鋼板近端呈勺狀與大粗隆外形相匹配,并有3個(gè)松質(zhì)骨拉力螺釘孔,可選擇長度合適的松質(zhì)骨螺釘在C型臂下沿股骨頸方向鉆入固定,然后再用螺釘將遠(yuǎn)端骨與鋼板固定。被動(dòng)活動(dòng)患髖,固定牢固,復(fù)位滿意后,沖洗關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉

老年患者術(shù)后無痛后即行患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后早期應(yīng)用“丁”字鞋保持患者輕度外展中立位,防治過度外旋,嚴(yán)密觀察患肢末梢循環(huán)。根據(jù)肢體腫脹情況,預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物,加強(qiáng)股四頭肌等長收縮鍛煉,促進(jìn)下肢靜脈回流,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。同時(shí)積極抗骨質(zhì)疏松治療,以改善骨質(zhì)量,促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后依據(jù)病情開始康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練前拍攝X線片觀察骨折的愈合及對位情況,訓(xùn)練早期進(jìn)行活動(dòng)練習(xí)。由相鄰的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)開始,首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸,然后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的小范圍屈伸,輕微旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收外展動(dòng)作,并囑患者不可反復(fù)進(jìn)行同一動(dòng)作的長時(shí)間練習(xí),防止發(fā)生新生骨質(zhì)的應(yīng)力性斷裂。術(shù)后4～6周進(jìn)行負(fù)重練習(xí),在家屬及醫(yī)護(hù)人員的輔助下進(jìn)行站立、跨步等行走練習(xí),輔助拄拐,防止肢體過度負(fù)重,康復(fù)訓(xùn)練開始及訓(xùn)練過程中,耐心同患者說明康復(fù)訓(xùn)練的意義及方法,防止患者抵觸康復(fù)訓(xùn)練及過度訓(xùn)練,尤其在負(fù)重訓(xùn)練時(shí),防止患者過度負(fù)重,說明其可能造成骨折處斷裂,防止康復(fù)訓(xùn)練過程中意外的發(fā)生。

2 結(jié)果

23例患者術(shù)后切口均一期愈合,術(shù)后隨訪3～21個(gè)月,平均13個(gè)月,愈合良好,無骨不連或鋼板斷裂等并發(fā)癥,也無髖外翻及股骨短縮畸形病例。病人步態(tài)正常,骨折處無疼痛,功能正常。

3 討論

股骨近端粗隆部以及粗隆下骨折多由高能量的外傷所致,老年男性多見,通常為粉碎性骨折,骨折極不穩(wěn)定。單純的粗隆間骨折(A1型),運(yùn)用DHS和Gamma釘治療,可獲較好效果。但對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折,尤其是合并股骨內(nèi)側(cè)粉碎性骨折,因Gamma釘是通過“點(diǎn)狀”固定于股骨,往往容易產(chǎn)生螺釘?shù)那懈?松動(dòng)及退釘,導(dǎo)致髖內(nèi)翻和肢體的短縮。Ostermann等主張:DHS主要用于粗隆下穩(wěn)定骨折,并認(rèn)為粗隆部其他類型的骨折用Gamma釘治療為妥。但對于股骨近端粗隆部及粗隆下粉碎骨折內(nèi)固定則需要進(jìn)一步探索和總結(jié)。

我們認(rèn)為DHS等內(nèi)固定物最大優(yōu)點(diǎn)是具有較好的抗彎強(qiáng)度,但因?yàn)楣潭ǖ尼敯褰唤窃诠晒谴致∠路鬯樾怨钦蹠r(shí)安裝較為困難。DHS鋼板是直形,相對股骨近端的生理形態(tài)不甚伏貼,并且鋼板角度已固定,要求手術(shù)操作技術(shù)要熟練,否則容易造成股骨近端復(fù)位不良。而髓內(nèi)Gamma釘對于粗隆部以及粗隆下的粉碎骨折,因?yàn)橛袃?nèi)固定物的植入,勢必會(huì)影響骨折的復(fù)位及術(shù)后愈合,且操作復(fù)雜創(chuàng)傷較大,破壞骨質(zhì)血運(yùn),因此不太合適。股骨近端解剖型鋼板是依據(jù)股骨粗隆生理解剖設(shè)計(jì)的鋼板,與大粗隆相匹配,且有3個(gè)松質(zhì)骨螺釘穿入股骨頸部固定,呈三角形支撐,呈“面裝”固定,有較強(qiáng)的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)和抗彎能力,不易產(chǎn)生股骨頭切割。由于其螺釘?shù)墓潭ń嵌褥`活,使復(fù)雜骨折的復(fù)位固定變得容易,手術(shù)時(shí)間大為縮短,特別適用于股骨粗隆部及粗隆下粉碎性骨折,術(shù)后病人可早期功能鍛煉,減少臥床并發(fā)癥。