莊驚奇 王 晨 張曉軍

解放軍蘭州軍區(qū)（西安）臨潼療養(yǎng)院（710600）

為進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，圍繞醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全各重點(diǎn)環(huán)節(jié)，結(jié)合“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院”等活動(dòng)的開(kāi)展，通過(guò)查找、討論、培訓(xùn)、規(guī)范、考核等有效措施，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化安全和責(zé)任意識(shí)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)。

1 健全各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)管理制度并貫徹實(shí)施

1.1 制訂醫(yī)療技術(shù)管理制度

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，參照“醫(yī)院管理年”、“全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院”、“醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制訂《醫(yī)療技術(shù)臨床準(zhǔn)人及管理制度》[1]、《醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度》[2]和《手術(shù)分級(jí)管理制度》[3]。

1.2 定期篩淘不符合管理規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)目

根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第七條、第十條、第十五條“醫(yī)療技術(shù)分為三類(lèi)，第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施”的規(guī)定，醫(yī)務(wù)科當(dāng)前臨床應(yīng)用的具有確切安全性、有效性的醫(yī)療技術(shù)建立技術(shù)檔案，每2年定期進(jìn)行安全性、有效性、合理性評(píng)估，以便篩選、淘汰不符合管理規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)目。

1.3 認(rèn)真審核及申報(bào)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目

設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用專(zhuān)家審核組，審核組成員由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及各學(xué)科專(zhuān)家組成，負(fù)責(zé)審核、評(píng)估臨床開(kāi)展應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)院向上級(jí)行政部門(mén)申報(bào)二類(lèi)、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)時(shí)，首先由申請(qǐng)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的科室提交臨床應(yīng)用可行性報(bào)告，再由專(zhuān)家審核組審核、評(píng)估，醫(yī)務(wù)科根據(jù)專(zhuān)家組意見(jiàn)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可將申報(bào)材料上交。

1.4 落實(shí)《醫(yī)師定期考核制度》[4]

擬定醫(yī)師考核工作制度，對(duì)醫(yī)師定期考核工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。每2年定期考核已獲執(zhí)業(yè)資格的各級(jí)醫(yī)師，根據(jù)考核情況確定個(gè)人技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)并備案?？己藘?nèi)容包括業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)、工作成績(jī)和職業(yè)道德評(píng)定，醫(yī)務(wù)科于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的醫(yī)師?？己私Y(jié)果分為合格和不合格。工作成績(jī)、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平中任何一項(xiàng)不能通過(guò)評(píng)定或測(cè)評(píng)的，即為不合格。對(duì)考核不合格的醫(yī)師，責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)3個(gè)月至6個(gè)月，并接受培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，再次進(jìn)行考核。對(duì)考核合格者，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

2 繼續(xù)深入開(kāi)展“醫(yī)院管理年”、“全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院”和“醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查”活動(dòng)

2.1 加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理

繼續(xù)深入開(kāi)展“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)、“全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院”第二周期動(dòng)態(tài)管理活動(dòng)及2008至2009年“醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查”活動(dòng)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全理念，堅(jiān)持“質(zhì)量第一、安全第一、生命至上、以人為本”的醫(yī)療服務(wù)，科學(xué)診治、規(guī)范操作、優(yōu)化流程、細(xì)化服務(wù)，重點(diǎn)加強(qiáng)急救救護(hù)管理、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）管理、血液凈化室管理、臨床醫(yī)療管理、麻醉管理、藥事管理、護(hù)理管理、病理管理、感控管理等項(xiàng)工作。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度

嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì)診制度、查對(duì)制度、術(shù)前討論制度、麻醉訪視制度等醫(yī)療制度和診療護(hù)理操作規(guī)范，切實(shí)提高醫(yī)療安全水平。在今年上半年的工作中，我院醫(yī)務(wù)科著重抓了手術(shù)分級(jí)管理制度、圍手術(shù)期管理制度、麻醉訪視制度的落實(shí)，通過(guò)檢查病歷、患者訪談?wù){(diào)查等形式對(duì)手術(shù)前、中、后醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行督查，避免差錯(cuò)發(fā)生。

2.3 履行患者知情告知義務(wù)

充分履行患者知情告知義務(wù)，規(guī)定入院三天內(nèi)主管醫(yī)師與患方要進(jìn)行書(shū)面的醫(yī)患溝通；住院過(guò)程中施行高風(fēng)險(xiǎn)性診療措施或病情出現(xiàn)重大變化時(shí)應(yīng)及時(shí)與患方進(jìn)行書(shū)面的醫(yī)患溝通或書(shū)面告知；手術(shù)前與患方簽署手術(shù)知情同意書(shū)，同意書(shū)格式規(guī)范，項(xiàng)目齊全，知情要點(diǎn)明確，內(nèi)容通俗易懂。特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)中改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，醫(yī)師須告知患方并獲得患方的書(shū)面知情同意；輸血患者有輸血同意書(shū)；特診特治、創(chuàng)傷性診療、臨床試驗(yàn)性治療和大額醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支項(xiàng)目等，要有患者知情同意書(shū)，知情要點(diǎn)明確，有簽名；植入體內(nèi)的人工材料要在知情同意書(shū)上告知。死亡患者應(yīng)書(shū)面建議尸體解剖；患方不依從醫(yī)方正確的診療建議或放棄治療、自動(dòng)出院等情況時(shí)，應(yīng)獲得患方的書(shū)面明確意見(jiàn)；所有醫(yī)患溝通書(shū)和知情告知同意書(shū)患方的簽字項(xiàng)目齊備，患方表達(dá)意見(jiàn)明確清楚；具備完全民事行為能力患者本人不在醫(yī)患溝通書(shū)和知情告知同意書(shū)上簽字，由其家屬或關(guān)系人簽字，簽字者應(yīng)獲得患者的書(shū)面授權(quán)委托書(shū)。

2.4 定期督查，責(zé)任追究

加強(qiáng)檢查，督促落實(shí)。醫(yī)務(wù)科每周定期隨業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)下科室檢查工作，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作中的危險(xiǎn)因素逐一進(jìn)行排查，特別是對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要求立即整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的人員嚴(yán)肅處理。認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理

為有效實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量全程管理，按照衛(wèi)生部制定的單病種臨床路徑，成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，由臨床路徑管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作，審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

3 建立暢通、高效的院前急救機(jī)制

3.1 加強(qiáng)急救隊(duì)伍建設(shè)

組建應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)，制訂突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急處理預(yù)案并組織演練，通過(guò)演練，熟悉了公共衛(wèi)生四級(jí)應(yīng)急響應(yīng)程序，提高了應(yīng)急反應(yīng)能力和院前急救水平。嚴(yán)格按照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》[2]院內(nèi)急會(huì)診的規(guī)定，要求參加急會(huì)診者10min內(nèi)到位，急診手術(shù)30min內(nèi)完成相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2 強(qiáng)化急診科硬件和軟件建設(shè)

急診科獨(dú)立設(shè)置，設(shè)備齊全、人員穩(wěn)定、規(guī)范培訓(xùn)。要求醫(yī)務(wù)人員熟練掌握“五機(jī)”、“八包”的使用及各項(xiàng)急救技能，設(shè)立急診醫(yī)療“綠色通道”，有專(zhuān)項(xiàng)管理措施和制度，醫(yī)務(wù)科/總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)“綠色通道”相關(guān)工作。急診科制定有“綠色通道”的運(yùn)作流程，并有“綠色通道”專(zhuān)用標(biāo)志。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度和診療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制和院內(nèi)急會(huì)診制，設(shè)有創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，確保每一搶救環(huán)節(jié)銜接緊湊。

4 貫徹落實(shí)患者安全目標(biāo)

4.1 加強(qiáng)手術(shù)患者識(shí)別

實(shí)行患者病情評(píng)估制度，按照手術(shù)分級(jí)管理制度，對(duì)大中型手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論，重大手術(shù)針對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)中、術(shù)后有可能出現(xiàn)的問(wèn)題組織相關(guān)科室專(zhuān)家共同評(píng)估，制定防范措施，保障患者安全。按照創(chuàng)建全國(guó)“百姓放心醫(yī)院”示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重新制定出《CHA患者安全目標(biāo)護(hù)理實(shí)施措施》[5]、《醫(yī)院患者識(shí)別制度》、《腕帶標(biāo)識(shí)制度》、《手腕帶戴操作程序》，確保手術(shù)患者確認(rèn)無(wú)誤。

4.2 強(qiáng)化患者安全管理

制定完善了患者約束法使用及操作服務(wù)告知流程、治療室靜脈輸液配藥流程、手腕帶佩戴操作流程等14個(gè)，加強(qiáng)重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理，保證患者醫(yī)療安全。

4.3 加強(qiáng)手術(shù)麻醉管理

堅(jiān)持麻醉前訪視患者制度，有麻醉前對(duì)患者病情的評(píng)估記錄。建立有麻醉前與患者、患者家屬談話和簽字的制度并執(zhí)行。對(duì)擇期或限期手術(shù)麻醉前有麻醉計(jì)劃。對(duì)危重疑難病例，有麻醉前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢的制度。麻醉記錄認(rèn)真、清晰，能反映手術(shù)主要步驟、病情變化及處理。認(rèn)真落實(shí)術(shù)后隨診制度。有嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。認(rèn)真執(zhí)行麻醉科醫(yī)師值班制度。認(rèn)真執(zhí)行麻醉科交接制度。認(rèn)真執(zhí)行麻醉醫(yī)師司理麻醉時(shí)的職責(zé)和有關(guān)規(guī)定。認(rèn)真執(zhí)行藥品、輸液、輸血的核對(duì)制度。認(rèn)真執(zhí)行麻醉器材的管理和消毒制度。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品的管理制度。有常用麻醉方法的操作規(guī)范或有關(guān)的注意事項(xiàng)的規(guī)定并并執(zhí)行。有麻醉工作的分類(lèi)登記、搶救工作和會(huì)診登記[6]。

5 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

5.1 制定并落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理措施

結(jié)合實(shí)際情況，制定并落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)院感染病例報(bào)告制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查與控制制度，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品、消毒藥械的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)、手衛(wèi)生制度，醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度，耐藥菌監(jiān)測(cè)制度，重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度等[7]。

5.2 及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

按規(guī)定開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)和必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)要求安裝有《醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)》，根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)感染管理質(zhì)控中心的要求按時(shí)上報(bào)相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

5.3 加強(qiáng)感染性疾病科醫(yī)院感染管理

設(shè)置功能相對(duì)獨(dú)立的感染性疾病科業(yè)務(wù)用房，如呼吸道發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、肝炎門(mén)診、艾滋病門(mén)診等。設(shè)有醫(yī)務(wù)人員和患者分別使用的單獨(dú)通道和出入口，通風(fēng)良好，清潔區(qū)、半污染區(qū)河污染區(qū)之間標(biāo)識(shí)明確，有實(shí)際的隔離屏障。建立預(yù)檢分診流程，并做好登記，引導(dǎo)患者到指定診室診治。

[1]朱成華,李先國(guó).現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理與醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)[M].北京：醫(yī)療科技出版社,2009.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法[S].2009.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手術(shù)分級(jí)管理制度[S].2006.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)師定期考核制度[S].2005.

[5]中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)編.患者安全目標(biāo)手冊(cè)(2008)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008：2.

[6]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)[M].北京：中國(guó)法制出版社,2008：3.

[7]李麗華,房錫桂,韓萍等.淺析控制醫(yī)院感染的管理措施[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2008,11(6)：52-54.