林育華 楊 帆 謝懷林 蔣廣元 梁新強

1 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院眼科（541002）

2 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科（541002）

南溪山醫(yī)院眼科和神經(jīng)外科自1994年6月至2008年4月，改良經(jīng)顱開眶入路聯(lián)合手術摘除眶尖腫瘤19例；在援非尼亞美國家醫(yī)院手術4例。療效較為滿意，現(xiàn)在作一報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共有23例患者（23眼），男10例，女13例。最大年齡66歲，最小年齡14歲，平均年齡41歲。所有病例為單眼發(fā)病，病程1～6年，平均病程大約2.6年。以進行性眼球突出為主要臨床表現(xiàn)和就診主訴，14例患者眼球突出，最多8mm，最小2mm，平均3.5mm。其中有19例視力有不同程度的下降（0.1～0.8），眼球運動不同程度受限，伴有眼部脹痛等不適。所有患者進行B超、CT檢查定位，經(jīng)濟條件容許者做MRI檢查。腫瘤最小者約18mm×23mm，最大的患者腫瘤幾乎占滿眶內(nèi)，并且和副鼻竇或視神經(jīng)管相連，甚至顱眶溝通。所有腫瘤均有眶尖部占位，侵犯視神經(jīng)管7例，眶顱溝通5例。病理檢查：海綿狀血管瘤5例，視神經(jīng)膠質瘤4例，視神經(jīng)纖維瘤3例，視神經(jīng)腦膜瘤3例，淚腺腺癌2例，血管平滑肌瘤1例，骨瘤1例，原發(fā)性纖維組織瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例，鼻咽癌并眶內(nèi)鞍旁轉移1例，皮樣囊腫并感染出血1例。

1.2 手術方式

全麻，神經(jīng)外科開顱。額部冠狀位切開頭部皮膚，從健側顴弓中點相對應處開始，發(fā)際后0.5cm弧形延伸到患側，以滿意顯示患側眶部為終止點。往臉部方向剝離皮瓣，注意分離和保護眶上神經(jīng)。骨鉆鉆孔開顱：上方入路；外側入路；內(nèi)側入路。3種入路均盡可能保留眶頂及眶外側壁骨質。做一個肌骨瓣，便于骨板復位固定和術后供應營養(yǎng)利于骨板愈合?？煞懦錾倭磕X脊液以便于暴露和剝離骨膜。在剝離硬腦膜和骨膜過程中，要注意分離和保護好眶上神經(jīng)嗅神經(jīng)和篩板。視腫瘤位于眶尖的上方，內(nèi)側，外側來決定取下眶頂骨板的大小和位置，甚至分兩塊取下眶頂骨板。眼科醫(yī)師切開骨膜和眶筋膜進入眶內(nèi)：仔細分離提上瞼肌，避免損傷它。在顯微鏡直視下，盡量采用鈍性剝離和從間隙中分離，不能過度牽拉視神經(jīng)等重要神經(jīng)結構和組織，充分暴露腫瘤。整個或者分塊切除腫瘤，如有困難，也可采用囊內(nèi)分塊切除病灶或者縫扎等辦法切除。腫瘤摘除后注意充分止血后，分層縫合眶筋膜和骨膜。在顱內(nèi)的腫瘤由神經(jīng)外科醫(yī)師來處理。將眶頂骨板放回原處并固定，縫合硬腦膜。顱骨瓣復位并固定，分層縫合皮膚，安置引流管，紗布繃帶加壓包扎傷口。術后應用抗生素和糖皮質激素。

2 結 果

23例患者中有20例患者能夠在顯微鏡直視下完整摘除腫瘤，3例部分摘除。隨訪時間為3～60個月，平均隨訪18個月。19例視力下降患者中，14例術后視力有提高，2例術后無改變，2例視力下降術后加重，1例術后完全沒有光感。4例術前視力正常患者，術后視力均無改變。術后22例眼球運動恢復至正常，術后有1例眼球固定患者（系鼻咽癌所致）；術后眼球突出度下降，平均下降為1.5mm；有1例眼球下陷（纖維瘤患者，與術前比較突眼度下降4mm，比健眼低2mm），3個月后恢復正常；上瞼下垂3例，1個月后正常；術后1例患者（系皮樣囊腫合并出血感染患者）出現(xiàn)全身發(fā)熱，術后應用廣譜抗生素處理后病情控制。沒有出現(xiàn)重大的手術并發(fā)癥如腦脊液漏和搏動性突眼等發(fā)生。

3 討 論

眶內(nèi)腫瘤的手術進路有前路開眶，外側開眶，內(nèi)側開眶，外側內(nèi)側聯(lián)合開眶，經(jīng)顱開眶。對于眶尖部腫瘤，視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤以及眼眶和顱腦溝通的腫瘤均應采用經(jīng)顱開眶手術進路來切除腫瘤[1,2]。經(jīng)顱開眶手術進路主要有：①上方入路（常用單側額眶入路）；②外側入路（常用同側額躡-眶顴入路）；③內(nèi)側入路。3種入路均應盡可能保留眶頂和眶外側壁骨質，以減少術后搏動性突眼或眼球凹陷等并發(fā)癥，同時保持良好的外觀[3]。改良經(jīng)顱開眶入路有以下優(yōu)點：①骨窗比較大，視野寬闊，暴露好，便于直接完整地分離腫瘤。如果腫瘤位于眶尖內(nèi)側，跨中線骨窗使得內(nèi)側入路有更大的選擇空間。②這種改良經(jīng)顱開眶，眶頂打開范圍大，開放充分，使得手術操作過程中眼眶內(nèi)容物有很大的緩沖空間，不容易損傷眼眶內(nèi)的重要神經(jīng)血管等。③眶頂骨板是在直視下鉆孔鋸取，損傷少，術后能較完整復位，減少搏動性突眼等并發(fā)癥的發(fā)生。④若病灶位于前顱窩和中顱窩底部，該改良經(jīng)顱開眶方式還可以除去蝶骨嵴甚至切斷顴弓還可根據(jù)實際情況。在這一組經(jīng)顱開眶手術中我們發(fā)現(xiàn)其有優(yōu)越性：①對于顱腦和眼眶溝通腫瘤，視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤，眶尖部腫瘤，眼眶內(nèi)后側腫瘤，甚至肌錐內(nèi)腫瘤，采用經(jīng)前路開眶和外側開眶等傳統(tǒng)手術方式暴露效果不好，不便操作，操作困難或盲目操作，容易損傷神經(jīng)血管等正常組織，術后視力差，并發(fā)癥多，效果差。而經(jīng)顱開眶則暴露充分，便于操作，有利于減少神經(jīng)血管等重要組織結構的損傷，甚至能夠在顯微鏡直視下完整切除腫瘤，達到切除腫瘤減少并發(fā)癥的目的。②顱腦外科手術顯微化和手術方式的改革[4]，使得神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)助經(jīng)顱開眶來摘除腫瘤，顯得非常簡單和常規(guī)，也不需要特殊的器械，也非常安全。③此外，手術切口被頭發(fā)遮擋，對外貌面容沒有明顯影響。改良經(jīng)顱開眶手術可在已經(jīng)開展神經(jīng)外科的基層醫(yī)院開展甚至推廣此手術。

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