房建杰 張騰云 張曉東

遼寧省北票市第一人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科（122100）

Pilon骨折是指累及脛骨下關(guān)界面的脛骨下端骨折，常伴有內(nèi)、外或后踝骨折，其顯著特點(diǎn)是粉碎性骨折，明顯不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)受到破壞，預(yù)后欠佳?；仡櫛逼笔械谝蝗嗣襻t(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科自2004年8月至2008年10月期間收治病例，根據(jù)骨折類型采取不同手術(shù)方法進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共20例，男16例，女4例，年齡18～44歲，平均32.4歲。致傷原因：高處墜落傷10例，車禍傷4例，其他傷6例；合并脊柱骨折4例，合并其他四肢骨骨折6例（同側(cè)內(nèi)外踝除外）。手術(shù)治療時(shí)間為傷后4h～17d，平均6.4d。采用Riiedi脛骨下端骨折分型標(biāo)準(zhǔn)分型[1]：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例。開放性骨折4例，其余均為新鮮閉合性骨折。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)和方法

開放性骨折4例均急診手術(shù)（傷后3～12h），其中2例行清創(chuàng)螺釘加克氏針有限內(nèi)固定，2例行清創(chuàng)脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定。閉合骨折在傷后2～18h手術(shù)，術(shù)前均行跟骨骨牽引，待腫脹消退后，行切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.2.1 手術(shù)切口

腓骨骨折選用后外側(cè)切口，脛骨選用前內(nèi)側(cè)切口，兩切口間距不小于7cm。

1.2.2 手術(shù)方法

①首先行腓骨骨折的固定，這對(duì)于肢體長度的恢復(fù)至關(guān)重要，均采用1/3管型鋼板固定。②脛骨骨折的固定：銳性探查骨折線，外翻踝關(guān)節(jié)，直視顯露后踝或內(nèi)踝骨折塊，盡量精確復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位滿意后改用鋼板或螺釘固定。如果軟組織條件不好或缺損明顯，無法一期覆蓋創(chuàng)面時(shí)，盡量少用內(nèi)固定物，可采用螺釘加克氏針有限內(nèi)固定。復(fù)位時(shí)重點(diǎn)復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊（Chaput結(jié)節(jié)）和后唇骨塊（Volkmann三角）。③植骨：18例有骨缺損者術(shù)中Ⅰ期自體骨或同種異體骨充分填充植骨，開放性骨折污染嚴(yán)重盡量不做植骨。④術(shù)后處理：2例術(shù)后繼續(xù)行跟骨骨牽引2～3周，其余均應(yīng)用石膏外固定3～6周，然后行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效

本組病例隨訪6～105個(gè)月，平均50.3個(gè)月，行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定18例，螺釘加克氏針有限內(nèi)固定 2例。根據(jù)AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[2]，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。Ⅰ型3例評(píng)分（92±1.6）分，Ⅱ型10例，9例評(píng)分（93±2.6）分，1例評(píng)分（70±2.5）分，Ⅲ型7例，4例評(píng)分（90±2.1）分，2例評(píng)分（76±2.5）分，1例評(píng)分（71±2.3）分。優(yōu)共16例，良共2例，可共2例，優(yōu)良率90%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后5例出現(xiàn)手術(shù)傷口或創(chuàng)面愈合困難，期中2例為開放性骨折急診手術(shù)病例，經(jīng)過換藥、清創(chuàng)、植皮后愈合，3例1～1.5年骨折延期愈合，4例X線片顯示創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3 討 論

3.1 Pilon骨折是涉及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面的骨折，骨折的類型常取決于損傷瞬間足的位置，如果足背屈易損傷脛骨遠(yuǎn)端前關(guān)節(jié)面，足跖曲易損傷后關(guān)節(jié)面，中立位則前后關(guān)節(jié)面均易損傷。骨折遠(yuǎn)折斷骨質(zhì)少，且內(nèi)外踝呈弧形，用普通鋼板難以固定，軟組織少，常合并挫傷，傷口閉合困難。

3.2 術(shù)前檢查

術(shù)前檢查是有效治療的基礎(chǔ)[3]。①術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)斜位片及牽引下的X線片。②CT掃描和三維重建更能顯示復(fù)雜的骨折情況，重點(diǎn)了解脛腓韌帶在脛骨遠(yuǎn)端附著處的前外側(cè)骨塊（Chaput結(jié)節(jié)）和后唇骨塊（Volkmann三角）、后踝骨塊。③評(píng)估軟組織損傷，注意檢查是否伴有血管損傷、閉合性剝脫傷、張力性水泡等。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

踝部骨折容易發(fā)生水泡。水泡分兩種：清潔液體（侵及部分真皮）、血性液體（侵及真皮全層）[4]。開放性骨折：傷后6～8h大部分可Ⅰ期清創(chuàng)縫合，重要組織修復(fù)和骨折固定。傷后8～12h如污染輕，損傷不重，根據(jù)感染可能性的大小，清創(chuàng)縫合或部分縫合創(chuàng)口，骨折固定可選用骨折有限固定或鋼板固定，傷后12～24h酌情是否清創(chuàng)，骨折選用骨牽引，Ⅱ期切開復(fù)位內(nèi)固定。閉合性損傷建議在7d～3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，在7d左右腫脹減輕，手術(shù)傷口感染概率降低。

3.4 骨折固定方式和技巧

我們按照AO推薦的4個(gè)典型步驟進(jìn)行治療[5]：①腓骨長度恢復(fù)；②脛骨關(guān)節(jié)面重建；③復(fù)位后遺留骨缺損植骨；④脛骨支持固定。治療順序是：①復(fù)位腓骨，既有助于脛骨復(fù)位，還可穩(wěn)定踝穴，并注意其10°～15°外翻角；②安放踝關(guān)節(jié)牽引用的外固定，暴露踝關(guān)節(jié)；③復(fù)位外側(cè)關(guān)節(jié)面和干骺端；④復(fù)位中間骨塊；⑤作支撐性植骨；⑥復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊；⑦放置支撐鋼板。腓骨切口和固定要偏后以確保與前方脛骨切口間距不小于7cm，如果當(dāng)皮膚過度緊張，可以利用肌肉覆蓋腓骨內(nèi)固定物再植皮，不至于內(nèi)固定物和肌腱外露，一保證脛骨切口無張力縫合。

3.5 植骨

由于嵌壓或血供破壞，Pilon骨折常伴有骨缺損，自體骨或同種異體骨填充植骨，可以促進(jìn)骨折愈合和增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性。本組18例骨折，術(shù)中Ⅰ期植骨，未出現(xiàn)骨折不愈合，且對(duì)于關(guān)節(jié)面復(fù)位后的保持和下肢力線的維持非常有用。

3.6 并發(fā)癥的防治

3.6.1 皮壞死或感染

主要愿意包括：軟組織挫傷嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，手術(shù)操作粗暴，局部張力太高，引流不充分，內(nèi)外側(cè)切口間距過窄＜7cm，這就要術(shù)中清創(chuàng)徹底，銳性探查骨折線，首先確保內(nèi)側(cè)切口無張力縫合，外側(cè)切口游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。

3.6.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限早期無負(fù)重主動(dòng)活動(dòng)或輔助功能鍛煉。

3.6.3 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎Pilon骨折常有關(guān)節(jié)軟骨破壞或壞死，術(shù)后殘留關(guān)節(jié)面對(duì)位不良，若癥狀明顯可行踝關(guān)節(jié)融合。總之，Pilon骨折需早期正確診斷，術(shù)前準(zhǔn)備充分，分析透徹，根據(jù)骨折類型，程度及時(shí)有效的進(jìn)行恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)，早鍛煉晚負(fù)重，可以獲得關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，恢復(fù)力學(xué)軸線，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，達(dá)到骨折愈合的良好功能關(guān)節(jié)。

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