孫敬意 邱家道 李 濤

安徽省淮南東方腫瘤醫(yī)院（232035）

隨著科技的發(fā)展與進步，目前治療高齡高危前列腺增生癥（BPH）的方法手段上有不斷創(chuàng)新，經(jīng)過10余年的發(fā)展、改進，安全性好，適應癥寬，創(chuàng)傷小，繼發(fā)性出血少，患者痛苦小，并發(fā)癥少的經(jīng)尿道雙極等離子電切術（TUPKVP）正在廣泛使用，比此前的（TURP）和（TUVP）術有了很大改進，從微創(chuàng)手術的發(fā)展趨勢看，可望在不久的將來有可能取代（TURP），成為前列腺電切術新的金標準。但目前由于經(jīng)費和條件所限該項技術不能在廣大基層醫(yī)院普及，而傳統(tǒng)的TVP手術仍不失為一種普及率甚高的方法?，F(xiàn)就淮南東方腫瘤醫(yī)院近20年來TVP術式引起的術后出血情況做一系統(tǒng)的回顧。

1 臨床資料

本組患者年齡均70歲以上，全部使用TVP術式，其中16例恢復不順利，反復出血，不能及時拔除尿管。其中術后尿管引流持續(xù)5d有血性液者10例，術后尿管一直反復大量出血液體者2例。

2 討 論

手術是前列腺增生癥徹底治愈的方法之一，其手術方式雖經(jīng)不斷改進，但術后出血仍是嚴重的并發(fā)癥。術前各種檢查依常規(guī)進行，其中多數(shù)患者有不同程度的心、肺、血管疾患，經(jīng)過對癥處理后在無絕對禁忌征下施行手術。

2.1 操作要點

①摘除必須在真假包膜內(nèi)進行；②膀胱頸5、7點處常規(guī)深部縫扎前列腺動脈；③嚴密對合縫合頸部黏膜及前列腺包膜；④膀胱頸上緣常規(guī)半荷包縫合縮小膀胱內(nèi)口；⑤腺休取出后常規(guī)熱鹽水壓迫前列腺窩15min；⑥氣囊導尿管注水約30mL（據(jù)前列腺體大小而加減），使 其能與前列腺窩嚴密接觸。

經(jīng)過以上處理，術后大部分患者恢復順利，少數(shù)患者經(jīng)及時輸血、補液，及時調(diào)理氣囊內(nèi)注水量后，出血漸止，拔除尿管后排尿正常，10d左右拔除膀胱造瘺管。

2.2 出血原因分析

①前列腺窩創(chuàng)面大，靠膀胱及尿道上皮爬行覆蓋創(chuàng)面需要時間較長，肉芽創(chuàng)面可因膀胱頸強烈收縮，排尿用力而出血。②傳統(tǒng)術式氣囊導尿管需在尿道內(nèi)保留較長時間，由于尿道與外界相通，加之管道刺激而導致窩內(nèi)感染并發(fā)出血。③手術操作粗糙、擠壓腺體，致使前列腺體內(nèi)纖維素元活化質(zhì)擠壓入血，破壞了纖維蛋白及凝血酶元發(fā)生纖維蛋白的溶解癥而出血。④由于創(chuàng)面長時間不能被上皮覆蓋，結扎線脫落而導致出血。⑤由于操作未能在真假包膜內(nèi)進行，有剝破前列腺包膜的可能。

前列腺術后出血多發(fā)生術后1周左右。

2.2 防治

2.2.1 由于患者年齡高邁，有不同程度的動脈硬化，血管壁自身收縮功能減退，不易自行止血。故操作應十分仔細，前列腺包膜滲血應嚴格止血處理，不能依賴其自身血管收縮止血。

2.2.2 前列腺動脈及膀胱頸部黏膜面皆應嚴密縫合，縫合要深，創(chuàng)面要對攏。

2.2.3 安放氣囊導尿管，術后第1天要放水5mL，第2日放水10mL并逐日放完。這樣有利于前列腺包膜的自身收縮止血。

2.2.4 前列腺摘除后，用熱鹽水紗布壓迫創(chuàng)面約15min，反復檢查，直至出血基本停止，不要急于縫合。

2.2.5 術后3d內(nèi)連續(xù)不斷地由膀胱造瘺管滴入抗生素生理鹽水，速度根據(jù)流出液體清亮度決定，以防血塊凝集堵塞尿管。

2.2.6 有術后纖溶傾向出血者，需立即輸入新鮮血液，使用抗纖溶藥物等。

2.2.7 經(jīng)各種處理效果不佳者，果斷施行髂內(nèi)動脈結扎術?；茨蠔|方腫瘤醫(yī)院有1例77歲患者術后反復出血不止，經(jīng)3次手術止血，術中膀胱內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)出血處，考慮可能是前列腺包膜術中撕破，創(chuàng)面始終無法愈合。第4次膀胱出血時果斷行雙側髂內(nèi)動脈結扎術，出血停止，患者痊愈出院。