魏素潔 粟周全

四川省攀枝花十九冶職工醫(yī)院（617023）

良性前列腺增生是老年男性常見(jiàn)疾病，老年患者基礎(chǔ)疾病較多，病情復(fù)雜，使這成為了高?；颊?，圍手術(shù)期危險(xiǎn)性大，如何提高BPH患者手術(shù)治療的安全性，是腔鏡泌尿外科討論的熱點(diǎn)，難點(diǎn)。2001年6月至2006年6月，我們采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethrue resection of prostate，TURP）治療114例高危前列腺增生癥患者，經(jīng)精心護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者114例，年齡63～83歲，平均75歲，其根據(jù)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（IPSS）評(píng)分在30～35分，反復(fù)出現(xiàn)尿潴留34例，合并腎功能損害的10例，合并膀胱結(jié)石的12例，合并血尿的34例，殘余尿≥50mL 75例，同時(shí)患有高血壓病的53例，糖尿病48例，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病20例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病35例，既往有腦血管意外5例，合并上述兩種疾病的21例，3種疾病的6例。

1.2 手術(shù)方法

采用德國(guó)進(jìn)口的Wolf的電切鏡，手術(shù)采用硬膜外麻醉，截石位，置入電切鏡，以尿道內(nèi)口及精阜為界行前列腺電切，一般情況允許可以完整切到前列腺包膜，如患者情況較差，不求切除太多，可以在6點(diǎn)位切出一條道，改善患者排小便情況，時(shí)間為15min～1h。切除前列腺組織25～100g，平均65g。手術(shù)時(shí)間平均45min[1]。

2 結(jié) 果

1例術(shù)中并發(fā)經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（TURS），經(jīng)綜合搶救治愈。4例術(shù)中切開(kāi)前列腺靜脈竇，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間2～5d，2例術(shù)后并發(fā)后尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后排尿通暢。1例術(shù)后并發(fā)壓力性尿失禁3個(gè)月后痊愈。住院時(shí)間10～15d，平均8d。112例患者術(shù)后自行排尿通暢，IPSS（前列腺癥狀國(guó)際癥狀評(píng)分）明顯改善，排尿癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響（QOL）評(píng)分明顯改善，

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

患者由于缺少有關(guān)前列腺電切術(shù)方面的知識(shí)，多存有顧慮，擔(dān)心術(shù)后會(huì)出現(xiàn)大出血、尿失禁、尿頻尿急等癥狀改善不明顯、尿道狹窄等并發(fā)癥，因此要求臨床護(hù)士及主管醫(yī)師做好耐心細(xì)致的解釋工作，并向患者介紹手術(shù)醫(yī)師的情況、手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，讓他們了解病房行了 TURP手術(shù)或他們家周圍、同單位行了TURP手術(shù)患者的情況，使他們了解TURP方面的知識(shí)和手術(shù)安全性、必要性及術(shù)后注意事項(xiàng)，增強(qiáng)自信心，積極配合手術(shù)。鼓勵(lì)親屬積極參與護(hù)理，充分利用醫(yī)療人文關(guān)懷這個(gè)載體，共同完成患者的治療與康復(fù)[2]。

3.1.2 一般護(hù)理

前列腺增生患者多見(jiàn)于高齡人，大都有不同程度的心肺疾病、高血壓、糖尿病，手術(shù)耐受力差，術(shù)前必須控制在手術(shù)耐受范圍之內(nèi)。指導(dǎo)患者術(shù)前2 周開(kāi)始停止吸煙，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免油膩及刺激性食物，避免便秘，忌飲酒，老年患者注意保暖避免感冒，長(zhǎng)期臥床患者注意翻身，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，術(shù)前沐浴，做相關(guān)檢查項(xiàng)目，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的敘述，熟悉各項(xiàng)檢查的臨床意義，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。長(zhǎng)期尿潴留影響腎功能者，術(shù)前應(yīng)保留尿管2周以上[3]，術(shù)前要對(duì)患者的基本情況進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，對(duì)手術(shù)耐受性做出評(píng)價(jià)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。手術(shù)前，除了常規(guī)檢查外，根據(jù)患者病情選做心臟彩超、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌酶譜、24h動(dòng)態(tài)心電圖、24h肺功能測(cè)定、血?dú)夥治?，?duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，改善患者一般情況，對(duì)心肺部疾病及心肺儲(chǔ)備功能要正確的估計(jì)和處理。有慢性咳嗽、肺部感染者，術(shù)前應(yīng)給予抗生素治療，對(duì)于PO2＜8kPa，PCO2＞6.7kPa的給予低流量吸氧，如能改善者可以行手術(shù)；對(duì)高血壓患者將其血壓控制在，120～140/80～90mmHg，糖尿病患者通過(guò)胰島素將其空腹血糖控制在6.7mmol/L，餐后2h血糖控制在9mmol/L以內(nèi)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，心功能3級(jí)以上者，術(shù)前可以口服硝酸酯類藥物，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)，使心肌的血氧增加，減少回心血量，降低前負(fù)荷與室壁張力，減少心肌耗氧量；對(duì)于近期有心腦心血管意外的，可以待病情穩(wěn)定6個(gè)月以上，再行手術(shù)。指導(dǎo)患者做術(shù)前準(zhǔn)備，如練習(xí)床上大小便，提肛訓(xùn)練，保持大便通暢。減輕患者術(shù)前心理壓力，保證睡眠，保持良好的心理、生理狀態(tài)，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。積極預(yù)防尿路感染，術(shù)前常規(guī)清潔灌腸。

3.2 術(shù)中

沖洗液壓力不宜超過(guò)60cm，動(dòng)作要快，止血要充分，減少血液動(dòng)力學(xué)的改變，在手術(shù)允許的情況下，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血糖的波動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖情況，一旦出現(xiàn)生命體征的不穩(wěn)定，立即終止手術(shù)，處理相應(yīng)的并發(fā)癥，

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后一般護(hù)理

雖然大多數(shù)患者TURP術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)面小、對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響小，但仍應(yīng)使用心電監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，并于術(shù)后急查血常規(guī)及電解質(zhì)，防止并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)鞏固治療原發(fā)疾病。①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)士應(yīng)勤巡視鎮(zhèn)痛泵有無(wú)脫落及鎮(zhèn)痛效果并交班，應(yīng)定時(shí)變動(dòng)體位，如拍背、按摩上下肢，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生[4]。②泌尿系統(tǒng)感染的防治：堅(jiān)持每日2次用新潔爾滅進(jìn)行尿道口護(hù)理，根據(jù)情況還可每日2～3次用紅霉素軟膏外敷尿道外口，以保持尿道外口清潔，防止發(fā)生泌尿系逆行性感染，間斷沖洗后鼓勵(lì)患者可下床稍活動(dòng)，多飲水，起生理性沖洗尿道的作用。③防止便秘：由于臥床等因素，患者腸蠕動(dòng)減弱，易發(fā)生便秘，而術(shù)后用力排便是誘發(fā)術(shù)后出血的重要原因，因此，必須保持大便通暢，指導(dǎo)患者多攝入高纖維素食物，多飲水，必要時(shí)口服大黃、蘇打片等藥物，一般不行清潔洗腸。

3.3.2 膀胱沖洗

確保膀胱沖洗持續(xù)及引流通暢前列腺電切術(shù)后均留置三腔導(dǎo)尿管行持續(xù)膀胱沖洗。①妥善固定引流導(dǎo)管，保持膀胱密閉式?jīng)_洗及尿液引流通暢。②根據(jù)引流液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，一般80滴/min，液柱高60cm為宜，術(shù)后早期沖洗液量要大，尤其術(shù)后當(dāng)天，沖洗液滴入速度以沖洗液顏色決定，沖洗液以保持淡粉紅色略濁，沖洗液如顏色較紅，可加快沖洗速度，如直線快速?zèng)_洗仍為鮮紅色，說(shuō)明出血量大而急，給予尿管牽引，將三腔氣囊尿管牽拉并固定在一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)[5]，應(yīng)用冰鹽水或腎上腺素鹽水（生理鹽水500mL+0.1%腎上腺素1mg）沖洗，同時(shí)注意觀察血壓、脈搏、意識(shí)變化，如發(fā)生休克，應(yīng)行抗休克治療，出血不能控制應(yīng)立即進(jìn)行再次手術(shù)止血。③如引流不暢時(shí)，擠壓尿管，以及時(shí)引流出膀胱內(nèi)小血塊或殘留的前列腺組織。④觀察并保持沖洗液速度與引流液速度相一致，隨時(shí)排除引起引流不暢的因素。⑤手術(shù)48h后，出血少時(shí)，可改行間斷膀胱沖洗。囑患者多飲水，增加尿量，行內(nèi)沖洗，可減少?zèng)_洗次數(shù)。

3.3.3 及時(shí)處理膀胱頸痙攣癥狀

膀胱頸痙攣為TURP術(shù)后早期最常見(jiàn)并發(fā)癥，且發(fā)生率較高，多發(fā)生在術(shù)后24h～3d，以24h內(nèi)最為嚴(yán)重。出現(xiàn)癥狀為明顯脹滿感、急迫的排尿感以及膀胱沖洗不暢、沖洗液返流及導(dǎo)尿管周圍膀胱造瘺口有尿液流出、血尿加重等。手術(shù)創(chuàng)傷、尿管及其球囊對(duì)后尿道及膀胱頸的刺激，膀胱炎癥激惹，膀胱內(nèi)血凝塊等均可導(dǎo)致膀胱痙攣，使膀胱內(nèi)壓力增加，誘發(fā)出血[6]。具體護(hù)理措施：①積極鎮(zhèn)痛、止血或生理鹽水100mL+0.25%普魯卡因1支沖洗膀胱。②可適當(dāng)調(diào)整體位，做深呼吸，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整球囊鹽水量，減輕對(duì)患者后尿道及膀胱頸的壓迫。及時(shí)調(diào)整Foley尿管牽引重量，減少機(jī)械重力性引起的痙攣發(fā)生。③術(shù)后沖洗液的溫度保持在20～30℃，尤其冬天應(yīng)減少寒冷對(duì)膀胱的刺激。④消除精神緊張、焦慮及腹內(nèi)壓增高因素。

3.3.4 拔除尿管的護(hù)理

拔管前做好心理護(hù)理，告知患者拔除導(dǎo)尿管后的尿頻、尿急、尿失禁可能持續(xù)半年左右甚至更長(zhǎng)時(shí)間。短期內(nèi)（1～6個(gè)月）前列腺窩可再度出血而需再次手術(shù)清除血塊、止血并持續(xù)沖洗及預(yù)防尿失禁。拔尿管時(shí)先將氣囊內(nèi)的水放出，讓尿管自行從尿道滑出，尿管滑出后，立即囑患者排空膀胱，每15～30min排尿1次，利用膀胱中存留的沖洗液將前列腺窩及尿道內(nèi)的炎性分泌物沖出，能有效預(yù)防尿道熱發(fā)生，一旦發(fā)生尿潴留，應(yīng)急行留置尿管引流并進(jìn)行膀胱沖洗和抗炎、對(duì)癥治療。

3.4 出院指導(dǎo)

一般患者6d左右出院，但前列腺窩的完全修復(fù)需3～6個(gè)月，因此做好出院指導(dǎo)亦是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。①進(jìn)食易消化、含維生素多的飲食;忌煙、酒及辛辣刺激性食物。預(yù)防便秘，以避免用力大便后引起繼發(fā)出血。每日飲水量2000～3000mL。保持尿道口清潔衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，每日溫水坐浴1次，提肛運(yùn)動(dòng)10min。定期化驗(yàn)?zāi)?。②注意休息，術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)勿劇烈活動(dòng)，坐位姿勢(shì)應(yīng)適當(dāng)懸空會(huì)陰部，避免坐沙發(fā)等軟座位；嚴(yán)禁騎自行車、跑步、禁盆浴，3個(gè)月內(nèi)禁性生活。③尿管切除后有尿失禁的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練，做憋尿動(dòng)作，每次5s后放松，連續(xù)做半小時(shí)，2次/d。④出院后如有血尿（多為一過(guò)性） ，多飲水2～3d可消除，如有持續(xù)性血尿且血塊阻塞尿道或有尿線變細(xì)、分叉等隨時(shí)就診[7]。

目前，TURP 仍被認(rèn)為是治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)。做好圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)順利進(jìn)行，也保證了手術(shù)的療效，促進(jìn)患者術(shù)后早日恢復(fù)。了解手術(shù)的基本方法和術(shù)后相關(guān)器官的功能和解剖改變是做好圍手術(shù)期護(hù)理的理論基礎(chǔ)；良好的術(shù)前腸道準(zhǔn)備；術(shù)后確保各引流通暢及術(shù)前、術(shù)后的良好的心理護(hù)理干預(yù)和健康指導(dǎo)可以幫助患者順利渡過(guò)圍手術(shù)期，避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間[8]。

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